Rheumatologie aus der Praxis

Frontmatter

1. Diagnose und Differenzialdiagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen

Zusammenfassung

Bei der frühen Diagnose einer entzündlichen Gelenkerkrankung steht trotz modernster technischer Hilfsmittel noch immer das Wissen und die Erfahrung des Untersuchers im Vordergrund. Eine frühe Diagnostik ist gefordert, da bereits wenige Monate nach Beginn einer rheumatoiden Arthritis irreversible Schäden an den Gelenken auftreten können und daher eine rasche und gezielte (Basis-)Therapie zwingend ist. Der Beitrag beschreibt und erklärt diagnostische Schritte und differenzialdiagnostische Überlegungen und informiert auch ausführlich über labortechnische und bildgebende Verfahren.

Rudolf Puchner

2. Die rheumatoide Arthritis

Zusammenfassung

Die rheumatoide Arthritis (RA, synonym: chronische Polyarthritis) ist die bekannteste entzündliche Gelenkerkrankung. Etwa 0,5(–1) % der Bevölkerung sind betroffen. Es handelt sich um eine chronisch fortschreitende Entzündung mit bevorzugtem symmetrischem Gelenkbefall. Unbehandelt führt sie meist zur Gelenkzerstörung. Auch eine Beteiligung von Sehnen, Gefäßen und inneren Organen ist möglich. Seit der Etablierung von Biologika in der Behandlung der RA hat sich der Krankheitsverlauf in den meisten Fällen entscheidend verbessert. Der Beitrag informiert ausführlich über diagnostische und therapeutische Schritte und ist untermauert durch praktische Fallbeispiele.

Rudolf Puchner

3. Spondyloarthritiden

Zusammenfassung

Unter Spondyloarthritiden versteht man entzündlich-rheumatische Erkrankungen, die einige typische klinische, serologische und genetische Gemeinsamkeiten aufweisen. Charakteristisch ist eine Beteiligung des Achsenskeletts, der Sehnenansätze im Sinne einer Enthesitis (z. B. ein Fersenschmerz) oder eine asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten. Auch extraartikuläre Manifestationen wie eine Uveitis anterior sind häufig nachweisbar. Ihnen zugeordnet werden unter anderem die axiale Spondylarthritis (Morbus Bechterew), die Psoriasisarthritis, die reaktiven Arthritiden und die enteropathischen Arthritiden. Der Beitrag beschreibt Gemeinsamkeiten und Unterschiede der angeführten Erkrankungen und informiert ausführlich über diagnostische und aktuelle therapeutische Schritte.

Rudolf Puchner

4. Kollagenosen

Zusammenfassung

Zu den Kollagenosen gehören: der systemische Lupus erythematodes (SLE), die Mischkollagenose (Mixed Connective Tissue Disease [MCTD], Sharp-Syndrom), die systemische Sklerose (SSc), das primäre Sjögren-Syndrom (pSS) und die idiopathisch-inflammatorischen Myopathien (IIM). Der Beitrag umfasst die Beschreibung der wichtigsten Krankheiten unter Berücksichtigung der Klassifikationskriterien und neuer Erkenntnisse in der Behandlung. Mehrere Fallbeispiele tragen zum Verständnis diagnostischer Schritte und komplexer Therapieentscheidungen bei.

Antonia Mazzucato-Puchner, Kastriot Kastrati

5. Familiäres Mittelmeerfieber

Zusammenfassung

Das familiäre Mittelmeerfieber (FMF) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, die vor allem bei Menschen aus dem östlichen Mittelmeer vorkommt. Das FMF ist gekennzeichnet durch meist in unregelmäßigen Abständen auftretende Fieberattacken ohne erkennbare Ursache, einhergehend mit Arthritis, Peritonitis und/oder seltener Pleuritis. Der Beitrag informiert über ein seltenes Krankheitsbild, beschreibt die wichtigsten diagnostischen Schritte und das therapeutische Vorgehen und beinhaltet ein anschauliches Fallbeispiel.

Antonia Mazzucato- Puchner

6. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen des älteren Menschen

Zusammenfassung

Entzündliche Erkrankungen des älteren Menschen unterscheiden sich hinsichtlich des klinischen Bildes, des Verlaufs, der Prognose und der therapeutischen Beeinflussbarkeit in mancher Hinsicht von rheumatischen Systemerkrankungen, die vor dem 60. Lebensjahr bzw. in jüngerem Lebensalter auftreten. Das höhere Alter und die zunehmend auftretenden Komorbiditäten steigern das Risiko für Infektionen beträchtlich. Dies gilt im Besonderen auch für eine immunsuppressive Therapie, vor allem auch für eine Behandlung mit Glukokortikoiden. Der Beitrag beschreibt typische rheumatische Erkrankungen des älteren Menschen bzw. weist auf Besonderheiten von entzündlichen Gelenkerkrankungen und ihre Behandlung im Alter hin und beinhaltet einige interessante Fallbeispiele.

Rudolf Puchner

7. Systemische Vaskulitiden

Zusammenfassung

Systemische Vaskulitiden umfassen eine vielschichtige Gruppe entzündlicher Erkrankungen der Blutgefäße, wobei arterielle Gefäße wesentlich häufiger als Venen betroffen sind. Eine einheitliche Bezeichnung des Gefäßtyps und der Gefäßgrößen wurde erstmals 1992 bei der Chapel-Hill-Konsensuskonferenz definiert. Beim letzten Konsensus im Jahr 2012 wurden neue ätiopathogenetische Erkenntnisse berücksichtigt und die Nomenklatur überarbeitet. Der Beitrag gibt einen Überblick über die erarbeitete Nomenklatur und liefert eine Zusammenfassung der aktuellen Diagnostik und Therapie systemischer Vaskulitiden.

Rudolf Puchner, Stephan Blüml

8. Rheumatische Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Zusammenfassung

Kinder geben oft Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates an. Ernsthafte rheumatische Erkrankungen treten im Vergleich selten auf. Bei einer Arthritis von über sechs Wochen Dauer sollte man aber unbedingt an die juvenile idiopathische Arthritis denken. Sie ist mit ihren sieben Subtypen nach einem Step-up-Schema inzwischen sehr gut zu behandeln. Für die Prognose und die Vermeidung von Folgeschäden sind die frühe Diagnose und der rasche und adäquate Therapiebeginn essenziell. Etwa die Hälfte der Patient:innen braucht auch noch im Erwachsenenalter eine Behandlung.

Andrea Ulbrich

9. Der adulte Morbus Still („adult onset Still’s disease”, AOSD)

Zusammenfassung

Das Still-Syndrom des Erwachsenen ist eine seltene, hoch fieberhafte rheumatische Systemerkrankung unbekannter Ätiologie und Pathogenese. In erster Linie sind junge Erwachsene, mit einem Durchschnittsalter von 36 Jahren, betroffen. Weniger als 10 % der Patienten sind älter als 50 Jahre. Der Beitrag beschreibt das seltene Krankheitsbild ebenso wie potente aktuelle Therapieansätze und beinhaltet einen anschaulichen Fallbericht.

Antonia Mazzucato-Puchner, Rudolf Puchner

10. Lyme-Arthritis

Zusammenfassung

Die Borreliose ist eine durch Zecken übertragbare Erkrankung, hervorgerufen durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi. Die Erkrankung kann verschiedene Organe, im Speziellen die Haut, das Nervensystem und die Gelenke betreffen. Eher unterschiedliche epidemiologische Daten zeigen eine Inzidenz der Lyme-Borreliose für Deutschland zwischen 25 und 100 Fällen/100.000 Einwohner, für Österreich wird eine Inzidenz zwischen 150 und 300 Fällen/100.000 Einwohner angegeben. Der Beitrag beschreibt die nicht immer eindeutige Symptomatik vor allem im späteren Verlauf der Erkrankung und informiert über das therapeutische Vorgehen bei Gelenkbeteiligung.

Rudolf Puchner

11. Kristallarthropathien

Zusammenfassung

Die Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung in der westlichen Welt. Ursächlich ist eine Hyperurikämie, deren häufigste Ursache eine Störung der Exkretion der renalen Harnsäure (HS) ist; in nur ca. 10 % tritt die Hyperurikämie als Folge einer Harnsäure-Überproduktion (z. B. onkologische Situation mit vermehrtem Zellzerfall) auf. Es wird die typische Klinik der Gicht beschrieben und auf die Assoziation mit kardiovaskulären Erkrankungen, Adipositas, metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus Typ 2 hingewiesen. Bewährte und neuere Therapieansätze mit NSAR, Glukokortikoiden, Colchicin und Biologika werden ausführlich erörtert. Zwei Fallbeispiele tragen zum therapeutischen Verständnis bei.

Judith Sautner, Rudolf Puchner

12. Fibromyalgie

Zusammenfassung

Das Fibromyalgiesyndrom ist ein chronisches Schmerzsyndrom, das charakterisiert ist durch eher diffuse Schmerzen des Muskelapparats und des Skeletts in mehreren Körperregionen. Als Begleitsymptome werden Morgensteifigkeit, Müdigkeit, Schlafstörungen und häufig eine depressive Stimmungslage angegeben. Häufiger sind Frauen als Männer betroffen. Die Pathophysiologie ist nach wie vor nicht geklärt. In der Pathogenese ist eine Veränderung der zentralen Schmerzwahrnehmung von großer Relevanz. Der Beitrag beinhaltet alte und neue Klassifikationskriterien und beschreibt therapeutische Ansätze.

Chronische Schmerzen sind eine komplexe und oft schwer zu bewältigende Herausforderung, die viele Menschen betrifft. Sie können durch eine Vielzahl von Erkrankungen verursacht werden, darunter auch entzündlich-rheumatische Erkrankungen sowie degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule. Die Fibromyalgie (FMS) ist ein chronisches Schmerzsyndrom, das als eigenständiges Krankheitsbild auftritt, ohne dass eine zugrunde liegende schmerzhafte Erkrankung identifiziert werden kann.

Antonia Mazzucato-Puchner, Rudolf Puchner

13. Rheuma und Psyche

Zusammenfassung

Der Beitrag beschäftigt sich mit psychosomatischen Aspekten, deren möglichem Einfluss auf Krankheitsausbruch und -verlauf und behandelt das Auftreten von Depressionen im Zusammenhang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sowie deren Therapie.

Judith Sautner, Rudolf Puchner

14. Medikamentöse Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen

Zusammenfassung

Alle wichtigen medikamentösen Aspekte in der Behandlung entzündlicher Gelenk-, Wirbelsäulen- und Muskelerkrankungen werden ausreichend behandelt. Dazu zählen nichtsteroidale Antirheumatika, Analgetika, Glukokortikoide, konventionelle synthetische und biologische Basistherapeutika und Biosimilars. Zahlreiche Fallbeispiele tragen zum praktischen Verständnis bei.

Rudolf Puchner, Antonia Mazzucato-Puchner

15. Erkennen von und Umgang mit Medikamentennebenwirkungen

Zusammenfassung

Eine wichtige Voraussetzung in der medikamentösen Behandlung ist das Wissen um mögliche Nebenwirkungen ebenso wie das frühzeitige Erkennen von Arzneimittelzwischenfällen. Dieser Beitrag beschreibt häufige und auch weniger häufige, aber bedeutsame Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und liefert Fallbeispiele zur Untermauerung.

Antonia Mazzucato-Puchner, Rudolf Puchner

16. Ernährungstherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Zusammenfassung

Eine antientzündliche Ernährung kann zusätzlich zur medikamentösen Behandlung empfohlen werden. Ein Speiseplan, der wie die mediterrane Küche reich an Gemüse, Obst, Getreide, Hülsenfrüchten, Samen und Nüssen ist, bildet die Basis. Außerdem sind Olivenöl, Milchprodukte und Fisch ratsam, aber nur geringe Mengen Fleisch. Unnötig ist ein Verzicht auf bestimmte Lebensmittelgruppen, da dadurch Mangelerscheinungen auftreten können. Eine, wie von vielen Patienten gewünschte „Rheumadiät“ gibt es nicht. Neben der Ernährungsanpassung ist die Steigerung der körperlichen Aktivität, ein regelmäßiges Training und gegebenenfalls Gewichtsabnahme ein wichtiger Bestandteil der Therapie.

Gabriela Eichbauer-Sturm

17. Physikalische Therapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Zusammenfassung

Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen spielen neben der medikamentösen Behandlung auch Anwendungen aus dem Bereich der physikalischen Medizin eine große Rolle. Diese werden in wechselnder Akzentuierung während des gesamten Krankheitsverlaufs eingesetzt und müssen dabei im Sinne einer individualisierten Medizin jeweils an die dominanten Symptome in den einzelnen Gelenkbereichen angepasst werden. Das Hauptbestreben bei den entsprechenden Behandlungen besteht darin, die Schmerzen des Patienten zu reduzieren, die entzündliche Aktivität im Bereich der Gelenke zu verringern und die Beweglichkeit sowie die funktionelle Kapazität des Bewegungsapparats zu erhalten bzw. wieder zu verbessern. Damit in Verbindung zielen die physikalischen Therapiemaßnahmen auch darauf ab, dem Patienten seinen persönlichen Alltag zu erleichtern und ihm eine weitgehend uneingeschränkte berufliche Tätigkeit zu ermöglichen.

Erich Mur

18. Komplementärmedizinische Therapie bei entzündlich- rheumatischen Erkrankungen

Zusammenfassung

In Ergänzung zu schulmedizinischen Behandlungsoptionen werden von vielen Patienten bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen auch komplementäre Therapieansätze wie Präparate pflanzlichen Ursprungs, Zufuhr von diversen Nährstoffen, Adaptierungen der Ernährung bis hin zum zeitweisen Fasten ebenso in Einsatz gebracht wie Akupunktur und Neuraltherapie sowie homöopathische Präparate, Bachblütentherapie und Bioresonanz. Auch Behandlungen nach den Prinzipien der ayurvedischen wie auch der traditionellen chinesischen sowie der anthroposophischen Medizin werden in Anspruch genommen. Darüber hinaus finden noch viele weitere Behandlungsansätze Anwendung, die zumeist ebenfalls wissenschaftlich nicht hinreichend fundiert eingesetzt werden. Auf der Basis eines von gegenseitigem Respekt geprägten partnerschaftlichen Umgangs zwischen Arzt und Patient sollte es – verbunden mit einer seriösen Abwägung von Nutzen und Risiko des jeweiligen Therapieverfahrens – aber in den meisten Fällen letztlich doch gut möglich sein, die anerkannte antirheumatische Basis- und Begleittherapie mit einer vom Patienten gewünschten komplementärmedizinischen Behandlung zu verbinden.

Erich Mur

19. Rheumaorthopädische Therapieoptionen

Zusammenfassung

Bei der operativen Planung muss eine Klassifizierung der Destruktion durchgeführt werden, und danach wird das Vorgehen festgelegt, wobei entscheidend ist, ob das Gelenk erhalten werden kann. Bei den gelenkerhaltenden Eingriffen sind die Arthroskopie, die Synovektomie und die Umstellungsosteotomie zu erwähnen. Falls das Gelenk destruiert ist, kann eine Resektionsarthroplastik oder ein Gelenkersatz durchgeführt werden. Auch beim rheumatischen Gelenk werden die modernen Gelenkpaarungen und minimal-invasive Zugänge eingesetzt.

Klemens Trieb, Stephan Puchner

20. Fingerpolyarthrosen

Zusammenfassung

Fingerpolyarthrosen (FPA) sind arthrotische Veränderungen der kleinen Fingergelenke. Die Bezeichnung umfasst mehrere heterogene Subgruppen: Arthrosen der distalen Interphalangealgelenke (Heberden-Arthrosen), der proximalen Interphalangealgelenke (Bouchard-Arthrosen), des Interphalangeal-1-Gelenks und des Carpometacarpalgelenks (Rhizarthrose) bzw. Kombinationen aus den genannten. In der Regel liegt ein polyartikuläres Befallsmuster vor. Zusätzlich wird je nach radiologischer Präsentation in die non-erosive und die wesentlich seltenere erosive Form mit schwererem Verlauf unterteilt. Die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen auf. Der Altersgipfel des Erkrankungsbeginns liegt in der 5. und 6. Dekade. Die Erkrankung ist häufig genetisch determiniert und durch einen schleichenden Beginn und in der Folge durch zum Teil schmerzhafte derbe Verdickungen betroffener Gelenke gekennzeichnet. Die Differenzialdiagnose zu entzündlichen Gelenkerkrankungen wird besprochen, ebenso die vordergründig symptomatische Behandlung.

Judith Sautner

21. Postmenopausale Osteoporose und Osteoporose des Mannes über 50 Jahre

Zusammenfassung

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine verminderte Knochenfestigkeit charakterisiert ist. Personen mit einer Osteoporose sind für ein erhöhtes Frakturrisiko prädisponiert [6]. Sie ist charakterisiert durch eine erniedrigte Knochendichte und gestörte Mikroarchitektur des Knochens. Dadurch bricht der Knochen leichter, oftmals schon durch ein niedrigenergetisches Trauma.

Bernhard Rintelen

22. Rheuma und rheumatologische Pharmakotherapie in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

Unkontrollierte entzündliche Prozesse im Körper erschweren bzw. verhindern den Eintritt einer Schwangerschaft. Dementsprechend ist für eine geplante Schwangerschaft eine ruhige Krankheitsphase günstig. Eine Schwangerschaft kann bei einer Rheumapatientin in Abhängigkeit von der Grundkrankheit und der laufenden medizinischen Therapie eine Risikoschwangerschaft sein, welche eine interdisziplinäre medizinische Betreuung erfordert. Der Beitrag beschreibt einige wichtige rheumatische Erkrankungen und ihren Einfluss auf die Schwangerschaft und informiert über die Pharmakotherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit unter Einbeziehung der aktuellen Datenlage.

Antonia Mazzucato-Puchner, Judith Sautner, Klara Rosta

23. Der Rheumatologe als Gutachter

Zusammenfassung

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind ein häufiger Grund für Invaliditäts- und Berufsunfähigkeitspension. Der rheumatologische Sachverständige unterstützt den Richter durch seine Expertise. Seine Aufgaben sind es, Gesundheitsschäden festzustellen, die Auswirkung der Krankheit auf die verschiedenen Bereiche des Lebens zu evaluieren und eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit vorzunehmen. Zu den am häufigsten zu beurteilenden Krankheitsbildern zählen die rheumatoide Arthritis, die Spondyloarthritiden und das Fibromyalgiesyndrom.

Gabriela Eichbauer-Sturm

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