Dysphagie

Der Erfahrungsbericht einer 61-jährigen Patientin beschreibt auf eindrückliche Weise ihre dysphagiebedingten Einschränkungen der Lebensqualität. Frau G. hatte einen Infarkt im unteren Hirnstamm erlitten, der zu einem Wallenberg-Syndrom mit schwerer Dysphagie führte. Die konservative Therapie über einen Zeitraum von 16 Monaten zeigte keinen Erfolg. Nach eingehender Diagnostik wurden eine cricopharyngeale Myotomie sowie postoperativ eine intensive Schlucktherapie durchgeführt. Danach konnte sich die Patientin wieder voll-oral ernähren.

In diesem Kapitel werden Begriffe wie Schlucken, Dysphagie und Dysphagiologie erläutert, der physiologische Schluckablauf beschrieben und die involvierten anatomischen Strukturen erklärt und mit Abbildungen verdeutlicht. In Tabellen werden alle am Schluckvorgang beteiligten Muskeln sowie deren Innervationsverhältnisse aufgeführt. Der Abschnitt über die normale und gestörte zentrale Steuerung des Schluckvorgangs behandelt Großhirn und Hirnstamm; neben der normalen Schluckanatomie werden typische Schädigungen mit der resultierenden Pathophysiologie des Schluckvorgangs beschrieben. Wichtige Begriffe wie Schluckkortex, Schluckdominanz, Schluckzentren des Hirnstamms, Bulbärparalyse und Pseudobulbärparalyse werden en detail erklärt. Auch auf den Schluckvorgang des alternden Menschen wird eingegangen sowie kognitive Störungen, die Schlucken negativ beeinflussen oder sogar Dysphagien verursachen können. Das Kapitel schließt mit einem Abschnitt über die Bedeutung des Schluckens im Gesamtkontext menschlichen Verhaltens; dabei werden klassische Fragen der Verhaltensforschung auf die Dysphagiologie angewendet.

Die in diesem Kapitel erläuterten dysphagischen Leitsymptome sind sehr wichtig, weil sie Rückschlüsse auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen zulassen und damit die Grundlage für therapeutische Entscheidungen darstellen. Die ersten drei Abschnitte behandeln anteriores Leaking, posteriores Leaking (Pooling), Residuen sowie laryngeale und nasale Penetrationen einschließlich der zugrunde liegenden Ursachen und wichtiger Folgen. Es folgt eine ausführliche Erörterung von Aspirationen, die das gefährlichste Dysphagiesymptom darstellen; dabei werden neben Ursachen und Konsequenzen auch direkte und indirekte Aspirationshinweise behandelt. Ein Unterabschnitt widmet sich den stillen Aspirationen, wobei deren spezielle Risiken und Entstehungshypothesen diskutiert werden. Zahlreiche Abbildungen und videoendoskopische sowie videofluoroskopische Filme ergänzen den Text mit typischen und eindrucksvollen klinischen Beispielen.

Dieses Kapitel widmet sich der Epidemiologie von Dysphagien, also den Häufigkeiten, Ätiologien und Folgen von Schluckstörungen. Mit Dysphagien assoziierte neurologische Erkrankungen werden vorgestellt, sowie psychiatrische und psychogene Dysphagien. Es folgt eine Darstellung von HNO-Erkrankungen und internistische Erkrankungen, die zu Dysphagien führen können. Schließlich werden iatrogene Ursachen von Dysphagien erörtert; sie umfassen zahlreiche Medikamente, an die man in unklaren Fällen stets denken sollte, und Operationen – etwa Eingriffe an der Arteria carotis interna oder der Halswirbelsäule. Ein eigener Abschnitt über medizinische Begutachtung von Dysphagien in den Bereichen des Schwerbehindertenrechts, des sozialen Entschädigungsrechts und der gesetzlichen Unfallversicherung rundet die Thematik des Kapitels ab. Dieses Kapitel ist inhaltlich recht umfassend und berücksichtigt auch seltene Erkrankungen verschiedenster Fachdisziplinen.

In den drei Abschnitten dieses Kapitels wird auf wichtige medizinische Folgen von Dysphagien eingegangen, nämlich auf – besonders ältere Menschen bedrohende – Malnutrition und Dehydration sowie auf Aspirationspneumonien, die häufigste mittelbare Todesursache dysphagischer Personen. Neben Begriffsdefinitionen erfolgt jeweils eine detaillierte Beschreibung diagnostischer Möglichkeiten und wirksamer therapeutischer bzw. prophylaktischer Interventionen. Der letzte Abschnitt widmet sich Faktoren, die bislang noch nicht so gut untersucht sind; dabei werden insbesondere dysphagiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität und Kosten für das Gesundheitssystem behandelt.

Dieses Kapitel beschäftigt sich u. a. mit Ernährungssonden, wobei die wichtigsten Typen, Indikationen und Komplikationen sowie Grundzüge der enteralen Sondenernährung beschrieben werden. Der zweite Abschnitt widmet sich den Indikationen, Arten und Folgen einer Tracheotomie; danach wird ausführlich auf die zahlreichen Typen von Trachealkanülen sowie auf das Trachealkanülenhandling eingegangen. Kenntnisse auf diesen Gebieten sind für schlucktherapeutisch tätige Personen wichtig, um sich mit anderen Berufsgruppen interdisziplinär kompetent austauschen und Fragen der Betroffenen und ihrer Angehörigen beantworten zu können.

Der erste Abschnitt beschäftigt sich mit der Auswertung wichtiger Vorbefunde, die Hinweise auf Art und Schweregrad der Dysphagie geben können. Im zweiten Abschnitt werden praktische Ratschläge zu Ablauf und Gestaltung des Anamnesegesprächs gegeben. Es geht dabei um Fragen wie: Wann ist der richtige Zeitpunkt des Gesprächs, wie ist die Gesprächsatmosphäre zu gestalten, welche Emotionen und Fragen der Betroffenen und ihrer Angehörigen sind zu erwarten und wie ist darauf einzugehen, welche alternativen Kommunikationsmittel gibt es bei eingeschränkter Mitteilungsfähigkeit der Erkrankten, wie ist mit bewussten Fehlauskünften umzugehen? Der dritte Abschnitt thematisiert die relevanten Informationen, die während des Anamnesegesprächs im Rahmen der Eigen- und Fremdanamnese erfragt werden sollten. Hierfür wird ein konkreter Fragenkatalog vorgestellt.

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Dokumentation und der klinischen bzw. apparativen Diagnostik von Dysphagien. Die Klassifikationssysteme des deutschen Gesundheitssystems werden beschrieben, in denen Dysphagien und assoziierte Störungen (wie Sondenernährung und Trachealkanülen) erfasst bzw. dokumentiert werden können: ICF, ICD-10-GM-2022, OPS- und DRG-Katalog. Es folgen Screeningverfahren (insbesondere bezüglich Dysphagien und Aspirationen in der akuten Schlaganfallphase) und die ausführliche klinische Schluckuntersuchung. Die drei wichtigsten apparativen Verfahren der Dysphagiologie werden ausführlich dargestellt: die Videoendoskopie, die Videofluoroskopie des Schluckens sowie die Manometrie von Pharynx und Ösophagus. Der letzte Abschnitt befasst sich mit der Bedeutung klinischer und apparativer Diagnostikinstrumente für die Verlaufskontrolle.

In diesem Kapitel werden die Prinzipien wichtiger Therapiekonzepte der Dysphagiologie vorgestell: Funktionelle Dysphagietherapie (FDT), Behandlungsansatz nach Castillo Morales, die Fazio-Orale-Trakt-Therapie (F.O.T.T.) und die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Der letzte Abschnitt widmet sich neuen bzw. experimentellen Verfahren, die in Zukunft bei bestimmten Indikationen die „traditionelle“ Schlucktherapie zunehmend ergänzen werden, wie pharyngeale Elektrostimulation, neuromuskuläre Stimulation des Halsbereichs, repetitive transkranielle Magnetstimulation und transkranielle Gleichstromstimulation.

Dieses Kapitel behandelt zunächst die notwendige therapeutische Grundhaltung, zu der unter anderem Empathie, Akzeptanz und Wertschätzung der Betroffenen sowie ein ICF-orientiertes Arbeiten gehören. Es folgt ein Abschnitt zur in der Dysphagiologie unverzichtbaren interdisziplinären Zusammenarbeit, sei es im stationären oder ambulanten Setting. Zielformulierungen werden im 3. Abschnitt thematisiert, wobei allgemeine sowie Funktions- und Alltagsziele unterschieden werden. Der 4. Abschnitt widmet sich wichtigen Fragen der Therapieindikation, -qualität und -intensität: Wann, wie oft und wie lange sollte eine Therapie erfolgen? Im letzten Abschnitt geht es um den adäquaten Umgang mit häufigen Begleitstörungen von Dysphagien – Dysarthrien, Dysglossien, Dysphonien, bukkofaziale Apraxien und Sprechapraxien sowie Aphasien.

Bei der Therapieplanung und der Auswahl der geeigneten Therapieverfahren ist das Störungsprofil richtungsweisend. In diesem Kapitel werden zahlreiche Therapiemaßnahmen im Sinne einzelner Therapiebausteine vorgestellt: Praxisnah werden Indikationen, vorbereitende Maßnahmen, Instruktionen und die eigentliche Durchführung detailliert beschrieben; falls ein Wirksamkeitsnachweis der jeweiligen Intervention in der Literatur belegt ist, wird auch darauf eingegangen.

Dieses Kapitel behandelt medikamentöse und invasive medizinische Interventionen, die bei Dysphagien zum Einsatz kommen können. Der 1. Abschnitt widmet sich der Pharmakotherapie und zeigt auf, dass – abgesehen von einer kausalen Therapie der Grunderkrankung – nur wenige Präparate existieren, die Schluckstörungen positiv beeinflussen bzw. das Risiko von Aspirationspneumonien minimieren können. Bei Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters (oÖS) ist bei gegebener Indikation eine cricopharyngeale Injektion von Botulinum-Neurotoxin (BoNT) oft sehr wirksam. Zahlreiche mit Dysphagien assoziierte oder interagierende Störungen – etwa gastroösophagealer Reflux oder Sialorrhö – sprechen auf Pharmakotherapie ebenfalls gut an. Im 2. Abschnitt geht es schwerpunktmäßig um die cricopharyngeale Myotomie und ihre Indikation bei primärer oÖS-Öffnungsstörung bzw. beim Zenker-Divertikel; auch operative Verfahren zur Verhinderung von Aspirationen – z. B. (reversibler) Glottisverschluss – werden behandelt. Der 3. Abschnitt beschäftigt sich mit der Dilatation des oÖS bei strukturell oder funktionell bedingten oÖS-Öffnungsstörungen; in diesem Abschnitt werden abschließend Myotomie, BoNT-Behandlung und Dilatationstherapie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei oÖS-Öffnungsstörungen miteinander verglichen.

In diesem Kapitel werden Qualität und Qualitätssicherung definiert und ihre Bedeutung in der Dysphagiologie erörtert; mit Beispielen wird dabei auf das „FEES-Curriculum“ eingegangen, das von der deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und der deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) entwickelt wurde, ebenso auf das Curriculum zum Zertifikat „Diagnostik und Therapie oropharyngealer Dysphagien, inklusive FEES“ der deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP) und der Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC). Auch medizinische Leitlinien sind ein Thema, wobei wichtige Begriffe wie Empfehlungsstärke, Konsensstärke und Evidenzgrad erklärt werden, die üblicherweise verwendet werden. Eine Liste von wichtigen Leitlinien findet sich am Ende des Kapitels.

Als Ergänzung zum Thema findet sich im Online-Bereich des Kapitels unter ► https://​link.​springer.​com/​book/​10.​1007/​978-3-662-66429-2_​13 ein Abschnitt zum Thema Clinical Reasoning.