Charakteristika von Antragstellenden bei erstmaliger Feststellung einer Pflegebedürftigkeit – eine bundesweite Analyse von Pflegebegutachtungen von AOK-Versicherten ab 60 Jahren

In Deutschland erleben wir derzeit eine Alterung der Bevölkerung aufgrund gestiegener Lebenserwartung und rückläufiger Geburtenraten [1]. Prognosen zufolge wird im Jahr 2060 etwa ein Viertel der deutschen Bevölkerung über 65 Jahre alt sein [2], mit Folgen für das Gesundheitssystem, insbesondere durch eine Zunahme pflegebedürftiger Personen [3]. Angesichts dieser Entwicklung müssen die Versorgungsstrukturen weiterentwickelt und Strategien zur Reduzierung der Nachfrage nach Pflegeleistungen entwickelt werden. Präventive und rehabilitative Maßnahmen sind entscheidend, um Pflegebedürftigkeit zu verhindern, zu mildern oder zu verzögern. Diese Maßnahmen sollten zielgruppenspezifisch sein, um gesundheitliche Ungleichheiten im hohen Alter zu verringern. Dafür ist es notwendig, Pflegebedürftigkeit unter Berücksichtigung sozialer Determinanten wie Alter, Geschlecht, Region oder Wohnsituation zu analysieren [4]. Pflegebedürftigkeit, ein Zustand hoher Vulnerabilität in physischen, psychischen und sozialen Dimensionen, wird sozialversicherungsrechtlich durch den Medizinischen Dienst (MD) gemäß SGB XI erfasst [5]. Seit der Neuausrichtung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes 2017 wurden die MD-Daten in 2 Veröffentlichungen aus dem Modellprogramm zur Weiterentwicklung der Pflegeversicherung [6, 7] und 2 weiteren Studien [8, 9] ausgewertet. Diese konzentrierten sich auf die Verteilung über die Pflegegrade (PG), die Charakteristika der Antragstellenden und die Potenziale aus den Empfehlungen. Es ist jedoch zu beachten, dass diese Arbeiten regionale Analysen darstellen (Bayern [8] und Berlin/Brandenburg [7, 9]) bzw. einen kurzen Zeitraum [6] umfassen. Eine deutschlandweite Analyse zur jährlichen Inzidenz von Pflegebedürftigkeit fehlt bislang, da die Darstellungen des Statistischen Bundesamtes nur Pflegeprävalenzen abbilden [10]. Zudem fehlen in der Pflegestatistik Angaben zu pflegebegründenden Diagnosen und sozialen Merkmalen wie der Wohnsituation. Diese Forschungslücke wird adressiert mit dem vorliegenden Beitrag, der folgende Fragestellungen untersucht: 1) Wie viele AOK-Versicherte ab 60 Jahren, die erstmalig 2021 einen Antrag auf Pflegebedürftigkeit stellen, werden pflegebedürftig (1-Jahres-Inzidenz)? 2) Anhand welcher soziodemografischen Merkmale und pflegebegründenden Diagnosen lässt sich diese Population beschreiben? 3) Gibt es regionale Unterschiede in den pflegebegründenden Diagnosen zwischen den Bundesländern?

Folgende Merkmale konnten für die Analysen herangezogen werden: Alter, Geschlecht, erste pflegebegründende Diagnose (ICD-10, 3‑Steller), PG (1–5), regionale Zugehörigkeit (Ost/West; städtisch, Agglomeration, ländlich), Wohnsituation (alleinlebend) sowie Art der Begutachtung (persönlich, per Aktenlage). Die Begutachtenden haben die Möglichkeit, bis zu 2 im Wesentlichen pflegebegründende Diagnosen – basierend auf vorliegenden ärztlichen Befunden und/oder Selbsteinschätzung – in die Gutachten aufzunehmen [5]. In die nachfolgende Analyse geht die erstgenannte Diagnose ein; im Folgenden als MD-Diagnose bezeichnet. Die regionale Zugehörigkeit wurde anhand des siedlungsstrukturellen Regionstypen des Bundesinstituts für Bau‑, Stadt- und Raumforschung (BBSR) angegeben. Hier wird in städtische Regionen, Regionen mit Verstädterungsansätzen (Agglomeration) und ländliche Regionen unterschieden [11]. Die Codierung der MD-Diagnosen wurde zusätzlich nach Bundesländern spezifisch ausgewertet.

Im Jahr 2021 erhielten 339.486 AOK-Versicherte ab 60 Jahren erstmals einen PG. Das Durchschnittsalter lag bei 79,6 Jahren (±8,4). Die soziodemografischen und pflegebezogenen Charakteristika der Stichprobe sind in Tab. 1 dargestellt. Die meisten Fälle entfielen auf PG 1 und 2 (32,4 % bzw. 44,9 %). Mehr Frauen als Männer erhielten eine Pflegeeinstufung (59,0 % vs. 41,0 %), wobei Frauen in PG 1 und 2 und Männer in den höheren PG 3–5 dominierten. Nichtalleinlebende Personen erhielten etwas häufiger einen PG als Alleinlebende (49,6 % vs. 40,4 %).

In Bezug auf die MD-Diagnosen zeigt sich, dass Senilität (R54), Polyarthrose (M15) und nicht näher bezeichnete Demenz (F03) am häufigsten vertreten sind (Tab. 2).

Abb. 1 zeigt die 5 häufigsten ICD-10-Kapitel der MD-Diagnosen nach PG. Am häufigsten sind Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (M00–M99) (20,4 %). Schwere Einschränkungen betreffen v. a. Neubildungen, Kreislaufkrankheiten und psychische Störungen, während geringe Einschränkungen meist mit Muskel-Skelett-Erkrankungen verbunden sind.

Betrachtet man die MD-Diagnosen, stratifiziert nach Alter (Abb. 2) und Geschlecht (Abb. 3), so zeigen sich, dass die jüngste Altersgruppe (60 bis 69 Jahre) am häufigsten von Neubildungen betroffen ist, während bei den Ältesten (90+) die Symptomenkomplexe dominieren. Bei den Frauen überwiegen Muskel-Skelett-Erkrankungen und Symptomenkomplexe, während Männer am häufigsten von Krankheiten des Kreislaufsystems und Neubildungen betroffen sind.

Dabei zeigen sich auffällige regionale Unterschiede in der Codierung der MD-Diagnosen hinsichtlich Muskel-Skelett-Erkrankungen (Bayern/Hamburg 13,6 % vs. Mecklenburg-Vorpommern 39,9 %) sowie bei Symptomenkomplexen (Berlin/Brandenburg 0,8 % vs. Sachsen 37,9 %; Abb. 4).

Die Befunde verdeutlichen die Charakteristika einer vulnerablen Personengruppe nach Erstantrag auf Pflegebedürftigkeit. Grundlage ist ein bundesweiter Datensatz aller AOK-Versicherten ab 60 Jahren, die 2021 erfolgreich einen Erstantrag stellten. Da die AOK knapp ein Drittel der deutschen Bevölkerung und etwa 45 % der Pflegebedürftigen versichert [12], sind ihre Datensätze besonders aussagekräftig.

Die Analyse zeigt in Bezug auf soziale Determinanten, dass Nichtalleinlebende häufiger in allen PG vertreten sind, was frühere Analysen bestätigt [9]. Andere Studien verweisen jedoch auf ein höheres Risiko von Alleinlebenden, pflegebedürftig zu sein oder zu werden [13, 14]. In dieser Analyse sind Alleinlebende v. a. in den PG 1 und 2 stärker vertreten, während in höheren PG Nichtalleinlebende dominieren, vermutlich wegen der Unterstützung durch Angehörige im selben Haushalt [15].

Die Analyse der PG-Zuweisungen zeigt, dass knapp 30 % aus den neuen Bundesländern stammen, obwohl nur etwas über 20 % der über 60-jährigen AOK-Versicherten dort wohnen [16]. Dies könnte auf gesundheitliche Ungleichheiten zwischen Ost und West zurückzuführen sein. Die Lebenserwartung der Männer im Osten ist niedriger [17], die Versorgungssituation in ländlichen Gebieten schlechter und die subjektive Gesundheit wird schlechter bewertet [18]. Zudem ist der Altersdurchschnitt der Bevölkerung im Osten höher [19] , und Prognosen erwarten dort den größten Zuwachs an Pflegebedürftigen, teils bedingt durch den Wegzug der jüngeren Generation nach der Wiedervereinigung [20], teils bedingt durch den Wegzug der jüngeren Generation – der potenziell Pflegenden – nach der Wiedervereinigung.

In dieser Analyse wurde in 61,2 % der Fälle die Begutachtung als „Aktenlage aus sonstigen Gründen“ durchgeführt, vermutlich aufgrund pandemiebedingter Umstellungen auf telefonische Interviews. Auch 2022 wurden noch in über 30 % der Fälle telefonische Begutachtungen durchgeführt, um besonders vulnerable Zielgruppen zu schützen [21]. Bei den pflegebegründenden Diagnosen dominieren 5 Hauptgruppen nach ICD-10: Muskel-Skelett-Erkrankungen, Krankheiten des Kreislaufsystems, Symptome und abnorme klinische Befunde, Neubildungen sowie psychische und Verhaltensstörungen. Besonders auffällig ist, dass Neubildungen bei jüngeren Altersgruppen höher sind, mehr Männer betreffen und häufiger mit höheren PG (3–5) einhergehen. Muskel-Skelett-Erkrankungen, die zu geringeren Einschränkungen führen und in niedrigere PG eingestuft werden, sind häufiger bei Frauen vertreten. Unterschiede zwischen den Bundesländern sind besonders bei Muskel-Skelett-Erkrankungen und Symptomen erkennbar, mit Abweichungen von bis zu 36 %. Ein Teil dieser Unterschiede könnte auf die Begutachtungspraxis zurückzuführen sein. Berlin und Brandenburg, für die ein gemeinsamer MD zuständig ist, zeigen ähnliche Diagnosemuster, während die anderen 14 Bundesländer mit eigenen MD unterschiedliche Profile aufweisen. Die Ergebnisse von Schütz et al. [8] und Braseke et al. [6] unterstützen diese Befunde und zeigen, dass die Unterschiede in der Codierung der pflegebegründenden Diagnosen weiter untersucht werden sollten, um ihre Aussagekraft zu bewerten.