Die Prognose von Patienten mit schwersten Schlaganfällen hat sich durch neue Therapieoptionen und Fortschritte in der intensivmedizinischen Versorgung in den letzten Jahren deutlich verbessert. Im vorliegenden Beitrag werden zunächst allgemeine neuro-intensivmedizinische Therapiekonzepte wie die akute Therapie des erhöhten intrakraniellen Drucks, Beatmungs- und Sedierungskonzepte bei neurologischen Patienten, das erweiterte Neuromonitoring und Blutzucker- und Temperaturmanagement vorgestellt. Im Anschluss werden die speziellen Interventionsmöglichkeiten in Bezug auf die einzelnen Krankheitsbilder – maligner Mediainfarkt, Basilarisverschluss, intrazerebrale Blutungen und Subarachnoidalblutungen – gesondert diskutiert.