Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen Notaufnahmen

Eine Patientin wird bei vasovagaler Synkope mit Sturz auf den Kopf in eine chirurgische Notaufnahme eingewiesen und nach kurzer Abklärung zunächst in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Wenige Tage später verstirbt sie auf der Intensivstation an einem Toxic-Shock-Syndrom. Nach einer systematischen Literaturrecherche wird an diesem Fallbeispiel die Thematik „medizinischer Fehler“ im Kontext der deutschen Notaufnahmestrukturen diskutiert, die momentan meist dezentral organisiert sind. Nachfolgend werden die theoretischen Grundlagen von Fehlern im Allgemeinen sowohl anhand der Arbeiten von James Reason als auch in Bezug auf das Fallbeispiel dargestellt. Wir plädieren für einen Wandel hin zu einer systematischen Fehlerkultur, in der nicht allein die persönliche Verantwortlichkeit des Handelnden am Ende der Handlungskette im Vordergrund steht, sondern Fehler in der Notaufnahme durch systematische Aufarbeitung der zugrundeliegenden Mechanismen vermieden werden. Dabei wäre es nützlich, wenn Maßnahmenbündel aus verschiedenen qualitätsrelevanten Bereichen (Qualitätsmessung, Prozessstruktur, Arbeitskultur) in der Notaufnahme eingeführt würden. Abschließend werden ausgewählte Elemente dieser Maßnahmen in der Arbeit diskutiert.