Rückenschmerz: ein Phänomen des Alters?

Im Zeitraum vom 01.03.2018 bis zum 01.12.2020 wurde nach positivem Votum der Ethik-Kommission der Universität Witten/Herdecke eine prospektive Studie durchgeführt. Teil dieser Studie war die Untersuchung des Schmerzempfindens bei Rückenschmerzpatienten in 2 radiologischen Praxen der Maximalversorgung in einem deutschen Ballungsgebiet. In diese Studie wurden insgesamt 1047 Patienten eingeschlossen, die zu einer geplanten MRT-Untersuchung der Wirbelsäule kamen und bereit waren, an der Untersuchung teilzunehmen.

Die Patienten wurden gebeten, jeweils ihren aktuellen Schmerzscore auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 anzugeben bzw. zu markieren. „0“ bedeutet dabei „kein Schmerz“, „10“ bedeutet „stärkster vorstellbarer Schmerz“. Ausgeschlossen wurden alle Patienten, bei denen ein Malignom in der Anamnese vorlag, alle Patienten, die schon an der Wirbelsäule operiert worden waren, sowie alle Patienten, die zum Zeitpunkt der Befragung oder bis zu 12 h davor eine Schmerzmedikation eingenommen hatten.

Es wurde jeweils ein Kurzinterview durchgeführt, in dem die Patienten nach der Beeinträchtigung im Alltag sowie nach der Beeinträchtigung in Freizeit und Familie durch den Rückenschmerz befragt wurden. Der Patient musste hier jeweils einen Wert zwischen 0 und 10 markieren. „0“ bedeutet „keine Beeinträchtigung“, „10“ bedeutet „stärkste vorstellbare Beeinträchtigung“. Es wurde nach dem Zeitraum zwischen Auftreten der Rückenschmerzen und dem ersten Arztkontakt bezüglich der Rückenschmerzen gefragt, hier gab der Patient jeweils den Zeitraum in Wochen an. Zusätzlich wurde gefragt, wie viele Tage seit Beginn der Rückenschmerzen es nicht möglich war, eine angemessene Aktivität (egal, ob beruflich oder im privaten Leben) auszuführen. Als weitere Parameter für die Auswertung wurden erhoben: Alter, Geschlecht, BMI, Grad der Facettengelenkarthrose, Grad der Osteochondrose nach Modic [18], Grad der spinalen Einengung in Prozent, Bestehen einer Nervenwurzelaffektion, Grad der Spondylolisthesis, falls vorhanden.

Es zeigt sich keine Korrelation zwischen Alter und Schmerzscore. Ein Älterwerden bedeutet damit nicht, mehr Schmerzen an der Wirbelsäule zu haben, obwohl unsere Daten sehr wohl konkordant zur Literatur eine Veränderung der Wirbelsäule mit dem Alter aufzeigen [23]. Es zeigen sich im Verlauf der Zeit signifikante und stark positiv korrelierte Veränderungen an den Facettengelenken sowie osteochondrotische Veränderungen; dies ist vergleichbar zu den Ergebnissen anderer Untersuchungen [7, 19]. Die Spondylolisthesis ist in unserem Patientengut mit 0,3 % geringer ausgeprägt als in der Literatur, es zeigt sich aber wie in anderen Arbeiten eine positive Korrelation zu begleitenden strukturellen Schäden des Discus intervetebralis in den Segmenten mit der führenden Facettegelenksarthrose, also L4/5 und L5/S1 [7, 19]. Osteochondrotische Veränderungen, insbesondere in den Stadien 2 und 3, zeigen ebenfalls eine deutliche Zunahme mit dem Alter [3].

Korrelierend zu den oben genannten Untersuchungen zeigt unsere Studie eine Zunahme der Spondylarthrose mit dem Alter. Diese ist signifikant ausgeprägt und zeigt regelhafte degenerative Veränderungen an den Facettengelenken ab dem 56. Lebensjahr (Abb. 1). Im weiteren Verlauf zeigt sich eine kontinuierliche Zunahme der degenerativen Veränderungen der Facettengelenke mit dem Alter mit einem Plateau ab dem 68. Lebensjahr, wobei eine destruierende Facettengelenkarthrose in unserem Patientengut sehr selten vorkommt.

Auch eine progrediente Einengung des Spinalkanals infolge des Älterwerdens wird beschrieben [10]. Die in dieser Untersuchung beschriebene Verteilung basiert allerdings auf einer nur sehr kleinen Patientengruppe mit 98 Patienten und wird in der aktuellen Literatur durchaus kritisch hinterfragt [11]. Für die spinale Einengung zeigt die vorliegende Untersuchung eine signifikante Korrelation mit dem Alter des Patienten. In höherem Alter tritt die spinale Einengung signifikant öfter auf als in einem jüngeren Alter. Zudem zeigen die erhobenen Daten sowohl für die Spondylarthrose als auch für die spinale Einengung eine signifikante Korrelation zum angegebenen Schmerzscore.

Damit ist zu diskutieren, ob eine im Alter gehäuft vorkommende Veränderung gleichzeitig auch einen signifikanten Grund für Beschwerden darstellt. Die hypertrophe Spondylarthrose führt rein pathoanatomisch zu einer Einengung sowohl der Neuroforamina als auch des Spinalkanals [6].

Damit ist rein anatomisch zu erwarten, dass es infolge der spinalen Einengung und der fortschreitenden häufig hypertrophen Arthrose der Facettengelenke konsekutiv auch zu einer vermehrten Nervenwurzelaffektion kommt.

Dies bestätigen unsere Daten: Die intraforaminale Affektion der Nervenwurzeln zeigt eine positive und signifikante Korrelation mit dem Alter. Es zeigt sich darüber hinaus eine signifikante und deutlicher ausgeprägte Korrelation zwischen Schmerzscore und intraspinaler Nervenwurzelaffektion gegenüber der rezessalen (0,215 vs. 0,142). Die positive Korrelation zwischen Alter und intraforaminaler Nervenwurzelaffektion lässt sich wiederum durch die verstärkte und nahezu regelhaft mit dem Alter auftretende Spondylarthrose erklären. Auch die Literatur akzeptiert die Spinalkanalstenose als häufig auftretendes Merkmal des älteren Menschen, häufig korreliert mit einer begleitenden oder auch daraus resultierenden Schmerzsymptomatik [5, 14].

Eine CT-Untersuchung an 191 Patienten verglich das Auftreten der lumbalen spinalen Einengung mit dem Alter und zeigte – wie auch unsere Daten – ein gehäuftes Auftreten mit dem Alter. Gleichzeitig wurde ein dreifach erhöhtes Risiko nachgewiesen, an spezifischem Rückenschmerz zu leiden, wenn eine relevante lumbale spinale Einigung vorlag [12]. Diese Beobachtungen werden durch unsere Zahlen unterstützt: Auch in unserem Patientengut steigt die spinale Enge mit dem Alter an, und es zeigt sich gleichzeitig eine positive Korrelation zwischen Ausprägung der spinalen Enge und Alter.

Der ältere Patient empfindet die Beeinträchtigung durch den Rückenschmerz stärker als der jüngere Patient und sucht signifikant früher den Arzt auf. Es ist sinnvoll, dass der Patient mit spezifischem Rückenschmerz sich frühzeitig in eine zielgerichtete Behandlung begibt, um eine Chronifizierung zu vermeiden [9]. Eine zu frühe Bildgebung wird als nicht zielführend angesehen, da es häufig zu einer spontanen Remission der Rückenschmerzen kommen kann. In Deutschland wird gemäß S3-Leitlinie nach 4 bis 6 Wochen leitliniengerechter Behandlung empfohlen, die Indikation zur Bildgebung zu überprüfen und diese dann ggf. zu indizieren, wenn nicht Hinweise auf eine akute und bedrohliche Pathologie zu einer sofortigen Bildgebung mahnen [20]. In beiden Gruppen wird dieses empfohlene Zeitintervall deutlich überschritten, insofern zeigt sich hier keine verfrühte oder überdimensionierte Behandlungsbereitschaft in unserem Patientengut. Im Vergleich zu anderen Untersuchungen ist zu beachten, dass es sich bei unseren Patienten – gerade bei den älteren Patienten – jeweils um mobile und selbstständige Patienten handelt, die ambulant zu uns zur Diagnostik und ebenfalls ambulant zu ihrem behandelnden Arzt und in die weitere Therapie gegangen sind. Dies ist gerade beim geriatrischen Patienten nicht selbstverständlich und kann deshalb nicht auf die Gruppe der nicht mehr selbstständigen geriatrischen Patienten übertragen werden [23].

Wichtig erscheint nach den hier gefundenen Ergebnissen eine enge Korrelation zur Klinik des Patienten – egal, ob beim älteren oder jüngeren Patienten. In beiden Patientengruppen ist es wichtig, eine Chronifizierung zu vermeiden und dem Patienten über eine zielgerichtete und möglichst an die persönliche Situation angepasste Therapie eine Rückkehr in sein normales Leben zu ermöglichen.

Die von uns durchgeführte Studie zeigt eine hochsignifikante und stark positive Korrelation zwischen Facettengelenkarthrose und Alter der Patienten (+0,531). Eine mittlere Korrelation zeigt sich zwischen osteochondrotischen Veränderungen und dem Alter (+0,387). Eine geringe, aber messbare Effektstärke mit hoher Signifikanz zeigt sich zwischen Alter der Patienten und spinaler Enge (+0,267) sowie intraforaminaler Nervenwurzelaffektion (+0,257). Der ältere Patient leidet nicht unter größeren Schmerzen als der jüngere Patient. Der an Rückenschmerz leidende ältere Patient zeigt eine signifikant höhere Beeinträchtigung seiner Alltagsaktivitäten und sucht früher, aber im Mittel noch nicht früh genug, den behandelnden Arzt auf.