Kurze Hinführung zum Text
Prozessoptimierungen bedürfen einer strukturierten Beurteilung der Ausgangslage. Derzeit stehen deskriptive Daten zum gegenwärtigen Zustand im Bereich der prähospitalen Atemwegssicherung in Deutschland nur eingeschränkt zur Verfügung. In der folgenden Arbeit werden zwei Städte dahingehend charakterisiert.
Hintergrund und Fragestellung
Das einfache und erweiterte Management der Atemwege ist eine der ersten und wichtigsten Grundfertigkeiten von Notärzt(inn)en und der anderen Mitglieder des Notfallteams [4, 7, 14]. Etwa 20 % aller Patient(inn)en, die von Ärzt(inn)en im prähospitalen Setting behandelt werden, benötigen ein einfaches oder erweitertes Atemwegsmanagement [13, 16]. Vor allem im prähospitalen Bereich stellt das erweiterte Atemwegsmanagement eine Hochrisikosituation dar, eine regelmäßige Schulung der Rettungskräfte ist daher besonders wichtig [3, 4, 8]. Für die Qualitätsbewertung ist die Etablierung einer klinische Datenbank unerlässlich, in der möglichst vollständig alle Fälle von erweitertem Atemwegsmanagement dokumentiert werden können [5, 18].
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Ziel dieser Studie war es, mittels eines deutschen Intubationsregisters die wesentlichen Charakteristika der prähospitalen Intubation zwischen den bodengebundenen Rettungsdiensten zweier demografisch vergleichbarer Städte – Tübingen und Jena – darzustellen.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Datenbank und Auswahl der Patienten
Diese retrospektive Kohortenstudie basierte auf einem deutschen Intubationsregister (intuationsregister.de). Die anonymisierte Datenerhebung wurde im April 2016 eingerichtet und von den Ethikkommissionen der Universitäten Tübingen und Jena genehmigt. Das Register ist für alle Rettungskräfte zugänglich und umfasst Daten zu Patientencharakteristika und der klinischen Situation, Befunde von Atemwegsuntersuchungen, Charakteristika von Notärzt(inn)en und Rettungsassistent(inn)en, Details zu den Verfahren des Atemwegsmanagements, zum Erfolg des ersten Intubationsversuchs, zu alternativen Atemwegsmanagementstrategien, zur Medikation und zu unerwünschten Ereignissen bzw. Komplikationen. Die Standardausstattung umfasste ein Laryngoskop, Larynxmaske und Larynxtubus; ein Videolaryngoskop (Macintosh-ähnlicher Spatel) war nur auf den Fahrzeugen in Jena verfügbar. Zum Notarztdienst berechtigt sind Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen, welche die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin erworben haben.
Der Datensatz umfasst alle Daten zu allen Patient(inn)en, die zwischen Januar und Dezember 2018 von den bodengebundenen Rettungsdiensten an den Standorten Tübingen und Jena mittels erweiterten Atemwegsmanagements behandelt wurden. Um eine möglichst genaue Datenerfassung zu gewährleisten, wurden die Registerdaten mit den Einsatzprotokollen abgeglichen. Ein Vor-Ort-Monitoring dieser Daten wurde durchgeführt, im Falle fehlender Daten wurden die Notärzte und Notärztinnen kontaktiert und nochmals befragt.
Die Endpunkte dieser Studie waren die klinischen Merkmale und Vorhersagevariablen des erweiterten Atemwegsmanagements, die zwischen den beiden Standorten Tübingen und Jena verglichen wurden. Kontinuierliche, nicht normal verteilte Daten wurden mit dem Median und der Standardabweichung angegeben. Kategoriale Daten wurden als Prozentsätze dargestellt. Für den Vergleich der verschiedenen Endpunkte zwischen den beiden Städten wurde für kontinuierliche Variablen ein t‑Test für unabhängige Stichproben und für diskrete Variablen ein Chi-Quadrat-Test mit einem statistischen Signifikanzniveau von < 0,05 verwendet. Alle Analysen wurden mittels der Statistiksoftware Stata 16.1 durchgeführt [15].
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Ergebnisse
Ein Überblick über die demografischen Daten und die Anzahl der Rettungsdiensteinsätze in den Städten Jena und Tübingen zeigte, dass sich beide Städte infrastrukturell ähneln. Die Einsatzzahlen lagen in Tübingen etwas höher als in Jena (Tab. 1).
Tab. 1
Allgemeine demografische Daten der Städte, Daten des Statistischen Bundesamts (Stand 31.12.2019)
Standort | Tübingen | Jena |
|---|---|---|
Bevölkerung | 91.506 | 111.343 |
Bevölkerungsdichte (Einwohner[innen]/km2) | 847 | 970 |
Mittleres Alter | 43 | 43 |
Notarzteinsätze (pro 100 Einwohner[innen]) | 3.161 (3,45) | 3.598 (3,23) |
Insgesamt wurden 137 Patient(inn)en mit erweitertem Atemwegsmanagement durch die Rettungsdienste von Tübingen und Jena in das Register aufgenommen, wobei nach dem Datenabgleich 83 % aller Fälle in Tübingen und 85 % aller Fälle in Jena vollständig waren. Die Mehrheit der Patient(inn)en war männlich (60 %), das Durchschnittsalter lag bei 67 (Standardabweichung [SD] 15) Jahren und die Hauptindikation für das fortgeschrittene Atemwegsmanagement war in 57 % aller Fälle ein Kreislaufstillstand (Tab. 2). In 70 % der Fälle konnte beim ersten Versuch korrekt intubiert werden (first pass intubation success [FPS]), in 44 % der Fälle traten Komplikationen auf. Von allen Komplikationen waren eine Fehlintubation (15 %), Aspiration (9 %) und Hypoxie (5 %) die häufigsten. Die Patientencharakteristika und die Charakteristika des erweiterten Atemwegsmanagements waren in den beiden Städten ähnlich, mit Ausnahme der folgenden Variablen: 1) Die Intubation unter vollständiger Sicht auf die Glottis wurde in Tübingen seltener berichtet als in Jena (gesamt 43 % vs. 63 %; p = 0,02). Auch eine CL-Klassifikation Grad 3 war in Tübingen häufiger als in Jena (26 % vs. 9 %; p < 0,01). 2) In Jena wurde häufiger eine Absaugung verwendet als in Tübingen (58 % vs. 34 %; p < 0,01). 3) In Jena wurde in 15 Fällen videolaryngoskopisch intubiert. 4) Oberärzte und Oberärztinnen führten in Tübingen seltener als in Jena ein erweitertes Atemwegsmanagement durch (5 % vs. 19 %; p = 0,02). 5) Fentanyl wurde in Tübingen häufiger eingesetzt als in Jena (43 % vs. 25 %; p = 0,03). Es gab keine Unterschiede in der allgemeinen Verwendung von neuromuskulären Blockern (NMBA), aber die Notärzte und Notärztinnen in Tübingen verwendeten überwiegend Succinylcholin (48 % vs. 8 %; p < 0,01), während die Notärzte und Notärztinnen in Jena häufiger Rocuronium verwendeten (2 % vs. 37 %; p < 0,01). 6) Der Tübinger Rettungsdienst erzielte generell niedrigere Erfolgsraten bei der Intubation als der Jenaer Rettungsdienst (58 % vs. 77 %; p = 0,03) und berichtete über mehr Patienten mit Komplikationen (45 % vs. 16 %; p = 0,02). Eine Fehlintubation war in beiden Städten das häufigste unerwünschte Ereignis, das in 28 % der Fälle in Tübingen und 6 % in Jena gemeldet wurde (p < 0,01).
Tab. 2
Vergleich des Atemwegsmanagements in Tübingen und Jena
Alle Patienten n = 137 | Tübingen n = 58 | Jena n = 79 | p-Werta | |
|---|---|---|---|---|
Patientencharakteristik | ||||
Alter, Mittelwert (SD) | 67 (16) | 69 (15) | 66 (16) | 0,17a |
Gewicht, Mittelwert (SD) | 81 (17) | 77 (16) | 83 (18) | 0,05a |
Frauen, n (%) | 54 (40) | 20 (35) | 34 (43) | 0,31 |
Klinische Situation | ||||
Führende Indikation zur Intubation, n (%) | ||||
Kreislaufstillstand | 78 (57) | 32 (55) | 46 (58) | 0,72 |
Trauma | 15 (11) | 9 (16) | 6 (8) | 0,55 |
Andere | 44 (32) | 17 (29) | 27 (34) | 0,14 |
Cormack & Lehane, n (%) | ||||
I | 40 (29) | 13 (22) | 27 (34) | 0,06 |
II | 25 (26) | 14 (24) | 21 (27) | 0,59 |
III | 22 (16) | 15 (26) | 7 (9) | < 0,01 |
IV | 6 (4) | 3 (5) | 3 (4) | 0,75 |
Nicht dokumentiert | 34 (25) | 13 (22) | 21 (27) | 0,06 |
HWS-Stützkragen, n (%) | 16 (12) | 9 (17) | 7 (9) | 0,19 |
Intubation unter vollständiger Sicht auf Glottis, n (%) | 75 (55) | 25 (43) | 50 (63) | 0,02 |
Verwendung der Absaugung, n (%) | 57 (42) | 32 (58) | 25 (34) | < 0,01 |
Verwendung des Führungsstabs, n (%) | 126 (92) | 53 (91) | 73 (92) | 0,40 |
Videolaryngoskopie, n (%) | 15 (11) | 0 (0) | 15 (19) | < 0,01 |
Charakteristik des intubierenden Personals | ||||
Niveau der Ausbildung, n (%) | ||||
Notärztin/Notarzt – Vollzeit | 2 (1) | 2 (3) | 0 (0) | 0,10 |
Notärztin/Notarzt – Teilzeit (Praxis) | 5 (4) | 4 (7) | 1 (1) | 0,08 |
Notärztin/Notarzt – Kliniktätigkeit | 102 (74) | 41 (71) | 61 (77) | 0,93 |
Notärztin/Notarzt – Praktikum | 17 (12) | 7 (12) | 10 (13) | 0,92 |
Notfallsanitäter(in)/Rettungsassistent(in) – Vollzeit | 10 (7) | 3 (5) | 7 (9) | 0,50 |
Notfallsanitäter(in)/Rettungsassistent(in) – Teilzeit | 1 (1) | 1 (2) | 0 (0) | 0,22 |
Ausbildungsgrad, n (%) | ||||
Chef‑/Oberärztin/Oberarzt | 18 (13) | 3 (5) | 15 (19) | 0,02 |
Facharzt/Fachärztin | 46 (34) | 20 (35) | 26 (33) | 0,85 |
Assistenzarzt/Assistenzärztin | 58 (43) | 29 (50) | 29 (37) | 0,12 |
Notfallsanitäter(in) | 7 (5) | 2 (3) | 5 (6) | 0,45 |
Rettungsassistent(in) | 5 (3) | 2 (3) | 3 (4) | 0,91 |
Charakteristika des Atemwegsmanagements | ||||
Intubationsmethode, n (%) | 0,5 | |||
Oral – RSI | 124 (96) | 72 (97) | 52 (94) | |
Oral – DSI | 1 (1) | 0 | 1 (2) | |
Nicht dokumentiert | 4 (3) | 2 (3) | 2 (4) | |
Weitere Methoden des primären Atemwegsmanagements, n (%) | ||||
Larynxtubus | 8 (6) | 3 (5) | 5 (6) | 0,78 |
Larynxmaske | 0 | 0 | 0 | – |
Chirurgisch (Koniotomie) | 0 | 0 | 0 | – |
Meist verwendete Medikamente, n (%) | ||||
Gesamt | 70 (51) | 34 (60) | 36 (46) | 0,03 |
Sedativum (Midazolam) | 50 (36) | 22 (38) | 28 (35) | 0,77 |
Analgetikum (Fentanyl) | 45 (33) | 25 (43) | 20 (25) | 0,03 |
Muskelrelaxans, total | 64 (47) | 29 (50) | 35 (44) | 0,2 |
Rocuronium | 30 (22) | 1 (2) | 29 (37) | < 0,01 |
Succinylcholin | 34 (25) | 28 (48) | 6 (8) | < 0,01 |
„First pass intubation success“, n (%) | 83 (70) | 29 (58) | 54 (77) | 0,03 |
Komplikationen, n (%) | 39 (28) | 26 (45) | 13 (16) | < 0,01 |
Fehlintubation | 21 (15) | 16 (28) | 5 (6) | < 0,01 |
Aspiration | 12 (9) | 8 (14) | 4 (5) | 0,07 |
Verletzung der Atemwege | 0 | 0 | 0 | – |
Verletzung der Zähne | 0 | 0 | 0 | – |
Laryngospasmus | 0 | 0 | 0 | – |
Hypoxie | 7 (5) | 4 (7) | 3 (4) | 0,42 |
Hypotension | 2 (1) | 2 (3) | 0 | 0,10 |
Hypotension mit Katecholaminpflichtigkeit | 4 (3) | 3 (5) | 1 (1) | 0,18 |
Hypertension | 1 (1) | 1 (2) | 0 | 0,24 |
Kreislaufstillstand | 1 (1) | 1 (1) | 1 (1) | < 0,01 |
Arrhythmie | 0 | 0 | 0 | – |
Weitere | 5 (4) | 2 (3) | 3 (4) | 0,91 |
Diskussion
Diese retrospektive Analyse charakterisierte das erweiterte Atemwegsmanagement des Rettungsdiensts in zwei vergleichbaren mittelgroßen deutschen Städten und stellte relevante Unterschiede in Bezug auf Patientencharakteristika, Erfahrungsgrad des intubierenden Personals, Intubationsmodus und Erstintubationserfolg (FPS) fest.
Die meisten Merkmale der Patient(inn)en und des Intubationsprozesses waren in Tübingen und Jena ähnlich. Die Patient(inn)en wiesen die gleichen allgemeinen demografischen Merkmale und die gleiche Indikation für ein fortgeschrittenes Atemwegsmanagement auf, aber in Tübingen wurde die Intubationssituation als schwieriger eingestuft, was sich in der günstigeren CL-Klassifizierung und der höheren Rate an Intubationen unter vollständiger Sicht auf die Glottis ausdrückte. Die Videolaryngoskopie war zu diesem Zeitpunkt in Tübingen nicht verfügbar, und die Intubation wurde von weniger erfahrenen Ärzt(inn)en durchgeführt. Die FPS-Rate war signifikant niedriger und die Komplikationsrate war signifikant höher. Einige dieser Faktoren könnten zu den Unterschieden bei FPS und Komplikationen beigetragen haben; für eine endgültige Bewertung ist eine mehrstufige Analyse eines größeren Datensatzes notwendig.
Ein Städtevergleich des prähospitalen Atemwegsmanagements findet sich in zwei weiteren Studien. Bendelli und Kolleg(inn)en analysierten Intubationen bei Patient(inn)en mit Schädel-Hirn-Trauma in den Rettungsdiensten in zwei Regionen Australiens [2]. Auch sie stellten Unterschiede beim FPS zwischen zwei Rettungsdiensten fest, diskutierten jedoch Unterschiede beim Gebrauch von Muskelrelaxanzien als mögliche Ursache. In der vorliegenden Studie verwendeten die Rettungsdienste in Tübingen Succinylcholin, während in Jena Rocuronium die bevorzugte Wahl war. In der aktuellen Literatur wird kontrovers diskutiert, ob die Wahl eines bestimmten Muskelrelaxans das Outcome der Patient(inn)en relevant beeinflusst [1, 9, 17]. Auch Helm und Kolleg(inn)en untersuchten Merkmale des erweiterten Atemwegsmanagements des Teams des Rettungshubschraubers in drei deutschen Städten [10]. Die FPS-Rate lag insgesamt bei 87 %, schwankte aber zwischen 78 und 92 % in den einzelnen Städten. Ein FPS war bei Patient(inn)en mit einer günstigen CL-Klassifizierung von I und II wahrscheinlicher.
Andere Register zum prähospitalen Atemwegsmanagement berichteten ebenfalls über Unterschiede bei der CL-Klassifizierung zwischen den Rettungsdiensten in verschiedenen Gebieten [3]. Der Grund dafür könnten Patientenmerkmale sein, die in bestimmten Bereichen variieren können, aber auch Unterschiede in der Beurteilung der Atemwege und der Expertise des Atemwegsmanagements zwischen verschiedenen Rettungsdiensten.
Die Videolaryngoskopie war zum Zeitpunkt der Datenerhebung nur in Jena verfügbar und wurde hier nur 15-mal angewendet. Studien zeigten, dass der Einsatz der Videolaryngoskopie mit einer besseren Chance auf eine erfolgreiche Intubation verbunden sein kann [11]. In diesem Datensatz war der Einsatz der Videolaryngoskopie mit einem niedrigeren FPS assoziiert, ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Einsatz der Videolaryngoskopie und der FPS-Rate konnte nicht nachgewiesen werden.
Ein FPS war in Tübingen (58 %) signifikant seltener als in Jena (77 %), und Komplikationen wurden in Tübingen häufiger berichtet. Unterschiede in der Intubationssituation, in der Erfahrung und Ausbildung des intubierenden Personals und den verfügbaren Ressourcen könnten dazu beigetragen haben.
Limitationen
Als Limitation ist anzumerken, dass trotz der großen Menge an Informationen pro Fall immer die Möglichkeit besteht, dass Prädiktoren für FPS nicht dokumentiert wurden. So wurde zwar die Hierarchieebene der Ärzte und Ärztinnen (Assistenzarztfunktion – Oberarztfunktion – Chefarztfunktion) festgehalten, diese vermag aber nur teilweise die Kompetenz im Atemwegsmanagement widerspiegeln. Studien haben gezeigt, dass selbst innerhalb der Facharztausbildung die Ausbildungsjahre und die Anzahl der durchgeführten Intubationen ausschlaggebend für einen besseren FPS sind. Diese Variablen wurden jedoch in unserem Register bis jetzt nicht dokumentiert [12]. Die eher geringe Fallzahl ließ für manche Zusammenhänge nur eine Vermutung zu, wo sich mit mehr Teilnehmern vielleicht ein signifikantes Ergebnis gezeigt hätte.
Die Stärken dieser Studie sind die Menge an Informationen, die pro Patient erhoben wurden, sowie die zusätzliche Vor-Ort-Kontrolle auf Vollständigkeit. Die Ergebnisse sind auf andere ärztlich besetzte Rettungsdienste in mittelgroßen Städten übertragbar. Auch wenn es Unterschiede in der spezialisierteren Ausstattung der Rettungsdienste und in den Aus- und Fortbildungsmöglichkeiten gibt, so ist doch das abgestufte Rettungsdienstkonzept bundesweit vertreten und muss Mindestanforderungen an die Zusammensetzung und Ausbildung des Personals sowie an die Ausstattung der Rettungsmittel erfüllen. Um die externe Validität zu prüfen, verglichen wir die Ergebnisse unseres vollständigen Datensatzes mit anderen neueren Veröffentlichungen zur ärztlich geleiteten prähospitalen endotrachealen Intubation bei nichtselektierten Patienten [6, 9]. Wir fanden eine ähnliche Altersspanne (Mittelwert 64 Jahre), ein ähnliches Geschlechterverhältnis (34 % Frauen), eine ähnliche Verteilung von Traumata als Indikation für die Intubation (8–18 %) und eine ähnliche FPS-Rate (76 %).
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Ausblick
Durch diese Registeranalyse konnte im Zeitraum eines Jahres das prähospitale Atemwegsmanagement der bodengebundenen Rettungsdienste in den Städten Tübingen und Jena charakterisiert und verglichen werden. Bei ähnlichen demografischen und einsatzstatistischen Voraussetzungen ergaben sich relevante Unterschiede in den Methoden des Atemwegsmanagements, die mitunter organisatorisch (Personal, Ausstattung) bedingt waren. Diese Faktoren können Anhaltspunkte für eine weitere Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung geben.
Bei der Fortführung des hiesigen Studiendesigns über die kommenden Jahre könnten weitere Hinweise auf wichtige Faktoren ermittelt werden, wie z. B. das regelmäßige Training oder die Erfahrungswerte der intubierenden Person.
Fazit für die Praxis
-
Trotz ähnlicher demografischer und einsatzstatistischer Strukturen unterscheiden sich Rettungsdienste verschiedener Städte in der Teamzusammensetzung, der verwendeten Ausrüstung, Medikation und in der Rate an erfolgreichen Intubationen und Komplikationen.
-
Die vorliegende Analyse identifizierte mögliche wichtige Faktoren, welche das prähospitale erweiterte Atemwegsmanagement beeinflussen können. Weitere Untersuchungen sind aber notwendig, um die Ergebnisse zu bestätigen und mehr über ihre Ursachen und Implikationen herausfinden zu können.
Danksagung
Wir danken den verantwortlichen Notärzt(inn)en und Rettungsteams der Rettungsdienste am Standort Tübingen und Jena für ihre Zeit und das außerordentliche Engagement rund um die Dateneingabe in das Intubationsregister.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L.F. Reinert, S. Herdtle, C. Hohenstein, W. Behringer und J. Arrich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die anonymisierte Datenerhebung wurde von den Ethikkommissionen der Universitäten Tübingen und Jena genehmigt (Aktenzeichen 4543-09/15, 9/8/2015 und 435/2017BO2, 7/24/2017).
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