Innerklinische Notfallnarkose – Sicherheit durch Standards

Die hier vorgestellten „Taschenkarten Notfallnarkose“ sind ein lokal entwickeltes Instrument und bilden die Standard Operating Procedures (SOP) und Abläufe am Universitätsklinikum Würzburg ab. Die Taschenkarten wurden kürzlich klinikintern etabliert, jedoch bisher noch nicht validiert. Die Nutzung solcher Taschenkarten an anderen Krankenhäusern erfordert gegebenenfalls Anpassungen an die dortigen Gegebenheiten und SOP. Die Taschenkarten sind optimalerweise jedem Mitglied im Team bekannt. Dazu sollte die Anwendung unter Simulationsbedingungen regelmäßig trainiert werden (mindestens einmal jährlich). Spätestens nach Indikationsstellung einer Notfallnarkose sollen die Taschenkarten dem Teamleader unmittelbar zur Verfügung stehen (Printversion oder digital), sodass sie als kognitive Hilfsmittel genutzt werden können. Die Printversion der Taschenkarten mit Zickzackfalz im DIN-A5-Format steht im Supplement zur Verfügung.

Die Indikationen einer innerklinischen Notfallnarkose sind vielfältig und ergeben sich vorwiegend aus der Notwendigkeit einer Notfalloperation oder Notfallintervention. Weitere Indikationen ergeben sich im Rahmen der Intensivmedizin bzw. innerklinischen Notfallversorgung, etwa im „medical emergency team“ oder im Schockraum. Die Indikationen in der innerklinischen Notfallversorgung sind gut aus der „Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen“ bzw. aus der S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ ableitbar [10, 11]. Eine Übersicht zu den Indikationen einer innerklinischen Notfallnarkose bietet die Infobox 1.

Nach der Indikationsstellung erfolgt das Teambriefing. Das Team, das die innerklinische Notfallnarkose durchführt, besteht mindestens aus einem Anästhesisten, Intensivmediziner oder in der Atemwegssicherung erfahrenen Akutmediziner (jeweils mit Facharztstandard) sowie einer Fachkrankenpflegekraft (beispielsweise mit Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie oder Notfallpflege) oder einem anästhesietechnischen Assistenten (ATA). Darüber hinaus können ein zweiter Arzt und eine zweite Pflegekraft bzw. ein zweiter ATA als Back-up in unmittelbarer Nähe die Sicherheit erhöhen, sofern dies zeitlich und organisatorisch möglich ist [9]. Je nach Patientenzustand sind zusätzlich zu diesem beschriebenen Back-up-Team weitere personelle Ressourcen, beispielsweise Anästhesist, Internist, Chirurg, Radiologe oder Pflegekräfte, hinzuzuziehen, die weitere Maßnahmen übernehmen können, etwa im Rahmen der Stabilisierung des Patienten vor Narkoseinduktion oder bei der Vorbereitung interventioneller bzw. operativer Maßnahmen.

Im Teambriefing erfolgt die Aufgabenverteilung und Kommunikation des Ablaufs inklusive Back-up-Plan im Falle einer fehlgeschlagenen Intubation. Es gilt zudem, frühzeitig Indikatoren für einen schwierigen Atemweg zu antizipieren (Tab. 1). Neben dem Basismonitoring ist die Etablierung einer kontinuierlichen Kapnographie zum frühestmöglichen Zeitpunkt nach Entscheidung zur Notfallnarkose und vor Narkoseinduktion obligat. Darüber hinaus sollte das benötigte Material gerichtet werden (unter anderem Beatmungsbeutel + Atemsystemfilter, Videolaryngoskop mit 3er-Macintosh-Spatel, Tubus + Bougie/Führungsstab, Tubusfixierung), eine Absaugbereitschaft hergestellt und die Funktion des Videolaryngoskops geprüft werden. Die essenziellen Bestandteile der Vorbereitung sind in Abb. 2a dargestellt. Erst wenn alle erforderlichen Narkose- und Notfallmedikamente gerichtet und beschriftet sind sowie das benötigte Material vorbereitet ist, wird die Narkose induziert.

In Abb. 2b ist eine Auswahl an Medikamenten gezeigt, die zur Durchführung einer RSI und zur Kreislaufstabilisierung geeignet sind. Es wurden Medikamente berücksichtigt, die in der Regel in allen Notfall- oder Narkosewagen vorzufinden sind. Je instabiler der Patient, desto eher sollten Medikamente mit gering ausgeprägter vasodilatatorischer und kreislaufdepressiver Wirkung verwendet werden, beispielsweise die Kombination aus Opiat, Esketamin und Rocuronium. Zudem sollten Antihypotonika wie Akrinor (alternativ Phenylephrin), Noradrenalin und Adrenalin aufgezogen sein und zur Verfügung stehen [3, 6, 9, 11, 12].

Vor der eigentlichen Narkoseinduktion müssen Notfallpatienten stabilisiert werden: „resuscitation before intubation“ [9‐15]. Insbesondere das Vorliegen von Hypoxie und/oder Hypotonie kann schnell zu einem deletären Ausgang führen und sollte daher vor Narkoseinduktion angegangen werden [2, 9, 11‐14]. Erfolgt keine adäquate Präoxygenierung und ist dadurch bedingt die Apnoetoleranz reduziert, kann es beim Intubationsversuch zu einer raschen Entsättigung kommen. Gerade Patienten mit bestehender respiratorischer Störung oder Vigilanzminderung sind besonders gefährdet [10, 15, 16]. Das Vorliegen einer Hypotonie, etwa bei Patienten im septischen oder hämorrhagischen Schock, ist mit einem erhöhten Risiko eines Herz-Kreislauf-Stillstands assoziiert [9‐11]. Die Stabilisierung erfolgt daher baldmöglichst und parallel zur Narkosevorbereitung. Die wichtigsten Maßnahmen zur Stabilisierung vor RSI („Oxygenierung: Hypoxie vermeiden“ und „Volumenstatus und Kreislaufmanagement: Hypotonie vermeiden“) sind in Abb. 3 zusammengefasst.

In Extremsituationen muss jedoch auch bei nicht behobener Hypoxie bzw. Hypotonie die Notfallnarkose eingeleitet werden. Dies ist der Fall, wenn beispielsweise die Oxygenierungsmaßnahmen (Präoxygenierung, nichtinvasive Beatmung, assistierte Beatmung) nicht zu einer signifikanten Besserung führen oder die Hypotonie nur durch eine Intervention, etwa durch einen chirurgischen Eingriff oder ein angiographisches Coiling, behoben werden kann.

Eine Notfallnarkose ist in der Regel als RSI durchzuführen, da Notfallpatienten als nicht nüchtern angesehen werden müssen [10, 11]. Nach medikamentöser Narkoseinduktion wird hierbei auf eine Zwischenbeatmung nach Bewusstseinsverlust und Apnoe verzichtet. Die Laryngoskopie und die endotracheale Intubation selbst erfolgen erst bei zu erwartender vollständiger Relaxierung bzw. ein bestimmtes Zeitintervall nach Verabreichung des Muskelrelaxans (etwa 30–45 s) mittels Videolaryngoskop [10, 11].

Bei bestimmten Patienten kann eine sogenannte modifizierte Variante („modifizierte RSI“) notwendig sein. Kann der Patient beispielsweise nicht ausreichend präoxygeniert werden oder kommt es zu einem weiteren Sättigungsabfall nach Induktion, muss trotz des Aspirationsrisikos sofort mit der Maskenbeatmung begonnen werden (idealerweise mit doppeltem C‑Griff, einliegendem Guedel-Tubus sowie über Narkose‑/Beatmungsgerät: druckkontrollierte Beatmung). Weitere Modifikationen umfassen unter anderem spezielle Lagerungsmaßnahmen oder ein abweichendes Verfahren im Sinne einer sogenannten „delayed sequence induction“. Diese kann notwendig sein, wenn der Patient die Präoxygenierungsmaßnahmen nicht toleriert. Sedativum und Muskelrelaxans werden dabei leicht zeitversetzt verabreicht. Die „vorsichtige Sedierung“ mittels S‑Ketamin kann hier zu einer besseren Toleranz der Präoxygenierung führen und somit die Apnoetoleranz vor Narkoseinduktion erhöhen [6, 9, 16, 17].

Im Hinblick auf das Atemwegsmanagement sei auf die S1-Leitlinie „Atemwegsmanagement“ bzw. auf spezielle Atemwegsmanagementtechniken verwiesen. Besonders erwähnenswert ist beispielsweise die Technik der „suction-assisted laryngoscopy and airway decontamination“ (SALAD) zum Schaffen optimaler Intubationsbedingungen unter kontinuierlicher Absaugung parallel zur Laryngoskopie bei regurgitierenden oder aspirationsgefährdeten Patienten [12, 18]. Nach erfolgreicher Intubation und Lagekontrolle des Endotrachealtubus mittels Kapnographie und Auskultation erfolgen weitere Stabilisierungsmaßnahmen. Ziel muss es sein, im gesamten Prozess der innerklinischen Notfallnarkose möglichst viele Maßnahmen zu parallelisieren, sodass zeitkritisch die Notfalloperation bzw. Notfallintervention begonnen werden kann.

Es sollte frühzeitig daran gedacht werden, Hilfe zu holen, um ausreichend Personal und Erfahrungsschatz zum Vorbeugen sowie zum Management von Komplikationen verfügbar zu haben. Insbesondere bei Notfallpatienten besteht die Gefahr, dass es nach Narkoseinduktion und Beginn der Beatmung zu Komplikationen kommt, schon allein aufgrund der Schwere der Erkrankung bzw. Verletzung. Die vor Einleitung begonnenen Stabilisierungsmaßnahmen müssen konsequent fortgesetzt werden bzw. weitere Maßnahmen müssen ergriffen werden [9], beispielsweise das Einleiten einer differenzierten Katecholamintherapie oder die Durchführung einer transthorakalen bzw. transösophagealen Echokardiographie zur Ursachenfindung bzw. -differenzierung hinsichtlich einer Kreislaufinstabilität. Zu diesem Zeitpunkt steht neben Problemen mit der Beatmung (B-Problem) die Kreislaufinsuffizienz (C-Problem) im Vordergrund. Bei Verdacht auf ein B‑Problem sollte zur Ursachenfindung strukturiert das sogenannte DOPES-Schema abgearbeitet werden (Abb. 4). Zudem kann ein „10 for 10“ bzw. Team-Time-out hilfreich dabei sein, Änderungen des Patientenzustands sowie Komplikationen zu erkennen und zu adressieren.

Nach erfolgter innerklinischer Notfallnarkose muss die Einsatzbereitschaft des Narkose- bzw. Anästhesiearbeitsplatzes sowie des Notfallequipments wiederhergestellt werden. Hierunter fällt auch die ordnungsgemäße Aufbereitung des Videolaryngoskops. Neben der technischen Nachbereitung ist eine Nachbesprechung im Team wichtig, um mögliche Verbesserungspotenziale für künftige Notfallnarkosen zu identifizieren. Das Debriefing sollte möglichst zeitnah erfolgen, in einer sicheren, vorwurfsfreien und ruhigen Atmosphäre stattfinden und nur das beteiligte Team involvieren. Die Inhalte des Debriefings sollen nicht nach außen getragen werden. Die Durchführung von Debriefings ist an eine positive Fehlerkultur geknüpft: Ein offener, vorwurfsfreier Umgang mit Fehlern ist essenziell. Beobachtungen bzw. Aussagen sollten wertneutral und als eigene Wahrnehmung geäußert werden, um eine vorwurfsvolle Darstellung zu vermeiden. Von besonderer Bedeutung sind die gegenseitige Wertschätzung und ein empathischer Umgang aller Beteiligten. Hierarchien sollen beim Debriefing keine Rolle spielen.

Das Debriefing soll strukturiert durchgeführt werden und unter anderem folgende Fragen beantworten: Was ist gut/schlecht gelaufen? Wie ging es den Beteiligten dabei? Was ist verbesserungswürdig? Was lernen wir daraus bzw. was kann beim nächsten Mal besser gemacht werden? Wie können wir als Team noch besser werden? Eine strukturierte Einsatznachbesprechung kann hilfreich sein, belastende Ereignisse besser zu verarbeiten, indem diese objektiv in einer sicheren Umgebung reflektiert werden. Zusätzlich dient sie einem kontinuierlichen Verbesserungsprozess der Patientenversorgung [19, 20].