Gehirn-Check-up: strukturiertes Vorgehen zur Diagnostik von kognitiven Störungen im hausärztlichen Setting

Mild cognitive impairment bezeichnet die Zwischenphase einer altersbedingten kognitiven Verschlechterung in einem oder mehreren kognitiven Bereichen und einer Demenz [1]. In Abgrenzung zur „subjective cognitive impairment“ (SCI) ist MCI als subjektiv wahrgenommene und in standardisierten Tests objektivierbare kognitive Einbuße bei erhaltener Alltagskompetenz definiert [7]. Sie stellt eines der häufigsten Syndrome bei älteren Menschen dar und geht mit einem erhöhten Demenzrisiko einher [1]. So entwickeln 30–50 % der Patient:innen mit einer MCI innerhalb von 5 bis 10 Jahren und bis zu 10 % bereits innerhalb eines Jahres eine Demenz [17, 30]. MCI muss jedoch nicht immer der Vorläufer einer Alzheimer-Demenz sein. Häufig können auch andere, reversible Ursachen (z. B. Depression, Schilddrüsenunterfunktion etc.) für das klinische Syndrom verantwortlich sein. Folglich ist es notwendig, dass Behandelnde bei Verdacht auf eine kognitive Störung zeitnah einen strukturierten diagnostischen Algorithmus anwenden, um Menschen mit einer MCI individuelle, prospektive Handlungsmöglichkeiten an die Hand zu geben. Denn v. a. im Frühstadium bestehen die günstigsten Chancen, auf die im Krankheitsverlauf auftretenden neuropsychiatrischen Symptome Einfluss zu nehmen [29]. Dies gewährleistet auch, sich verändernde Verhaltensweisen besser einordnen und angemessener (re-)agieren (z. B. Verhaltensinterventionen) zu können [5, 8, 31]. Auch Lifestyle-Veränderungen wie z. B. das Pflegen sozialer Kontakte, Rauchentwöhnung, körperliche und geistige Aktivität, können das Risiko für eine Progression zur Demenz senken [14, 26].

Ergebnisse einer qualitativ durchgeführten Studie unter Hausärzt:innen verdeutlichen, dass die Behandlungspfade sowie die Differenzialdiagnostik bei MCI eine Herausforderung darstellen [29]. Werden subjektiv wahrgenommene kognitive Defizite nicht explizit von Betroffenen selbst oder deren Angehörigen erwähnt, stehen sie selten im ärztlichen Fokus. Viele Menschen sind über Risiko- und Protektivfaktoren gering informiert [32]. Ferner bestehen Vorbehalte und Ängste gegenüber einer Untersuchung auf MCI [15, 16]. In der Annahme, dass es keine Möglichkeiten einer Heilung gibt, stellen viele Hausärzt:innen die Sinnhaftigkeit einer Diagnose infrage. Zudem ist die Durchführung kognitiver Tests zeitaufwendig und nicht ausreichend vergütet. Auch erscheinen die Zusammenarbeit und Koordination der Expert:innen untereinander unzureichend [15].

Auf Basis des Gehirn-Check-up hatten 65 % (253/389) der Patient:innen einen auffälligen Befund. Davon wurden 51 % zum:zur neurologischen/psychiatrischen Fachärzt:in oder in die Gedächtnisambulanz, und 40 % zum:zur radiologischen Fach:ärztin überwiesen. Als Gründe gegen eine Überweisung wurden u. a. Ablehnung durch die Betroffenen und Probleme, einen zeitnahen Termin zu erhalten, angegeben. Auch Patient:innen mit unauffälligem Befund (35 %, 136/389) wurden zur Abklärung der Differenzialdiagnostik zum:zur Fachärzt:in überwiesen (davon 23 % in neurologische oder psychiatrische Praxen oder in die Gedächtnisambulanz; 18 % zur radiologischen Untersuchung). Zudem wurden 56 % (142/253) der Patient:innen mit auffälligem und 42 % (57/136) der Patient:innen mit unauffälligem Befund über Präventionsmöglichkeiten aufgeklärt.

Die Durchführung des DemTect, des MoCA und des Bluttests wurden jeweils von 83 % (29/35), 76 % (19/25) und 90 % (28/31) der Durchführenden als praxistauglich bewertet. Als Herausforderung bei der Durchführung der kognitiven Tests wurde u. a. der Zeitaufwand genannt. Optimierungsmöglichkeiten sahen die Befragten in einer besseren Vergütung. Die neotivCare-App bewerteten 40 % (8/20) der Ärzt:innen, die die App ihren Patient:innen empfohlen haben, als praxistauglich. Zu den Herausforderungen für die Patient:innen zählten laut Ärzt:innen fehlende Smartphones, wenig Erfahrung mit Apps sowie zu komplizierte Handhabung und Aufgaben. Beim ärztlichen Personal sprach hauptsächlich der Zeitaufwand für Erläuterungen gegen den Einsatz der App. Insgesamt beurteilten 73 % der Ärzt:innen den Gehirn-Check-up als praxistauglich (Abb. 4). Als häufigste Hürden für dessen Durchführung wurden die Wartezeiten bei dem:der Fachärzt:in, die Ablehnung der Untersuchung aus Angst vor dem Ergebnis und den möglichen Konsequenzen sowie die Kosten der Durchführung identifiziert.

Da eine kognitive Einschränkung auch behandelbare Ursachen haben kann [14], ist eine Differenzialdiagnostik wichtig. Ein großer Teil reversibler Ursachen kann mittels Bluttests identifiziert werden (z. B. Schilddrüsenwerte oder Vitamin‑B₁₂-Mangel). In der vorliegenden Befragung wurde ein Bluttest bei 77 % der Patient:innen durchgeführt. Ebenso kann eine Überweisung an Fachärzt:innen bei einem auffälligen Befund sinnvoll sein, um Erkrankungen aus dem psychiatrisch/neurologischen Spektrum abzuklären. Nur etwa mit 50 % der Betroffenen wurden Präventionsmaßnahmen besprochen. Hier besteht sowohl für Arztpraxen als auch für Patient:innen Aufklärungsbedarf darüber, dass MCI und das Voranschreiten zu einer Demenz durch die Modifizierung von Risikofaktoren beeinflusst werden können [14, 25, 26, 32]. Die Alzheimer-Krankheit als häufigste Ursache einer MCI ist derzeit nicht heilbar. Neben den Acetylcholinesterasehemmern, die den Krankheitsverlauf bei leichten bis mittelgradigen Einschränkungen wirksam verlangsamen, befindet sich eine Reihe von Wirkstoffen in der klinischen Entwicklung. Deren Ziel ist es, den Verlauf der Erkrankung in einem frühen Stadium zu verlangsamen und damit die Entwicklung eines demenziellen Syndroms zu verzögern [6].

Hausärzt:innen nehmen eine besondere Rolle bei der Diagnostik ein, da sie eine erste Anlaufstelle für Betroffene und deren Angehörige bieten [10]. Mit einem strukturierten diagnostischen Algorithmus könnten Betroffene besser identifiziert und zur weiteren Abklärung an Spezialist:innen überwiesen werden. Eine rechtzeitige Diagnose ermöglicht zudem, Lebensstilveränderungen vorzunehmen und die Zukunft zu planen [23]. Da einer nationalen Studie [31] zufolge derzeit die mittlere Zeit vom Auftreten der ersten Symptome bis zur korrekten Diagnose 16 Monate beträgt, ist eine Optimierung der Patientenpfade dringend erforderlich. Screeningprogramme auf Demenz sind bereits in vielen Ländern mit hohem Einkommen Bestandteil der jährlichen geriatrischen Versorgung [12]. Awareness-Kampagnen in Analogie zu den gängigen Vorsorgeuntersuchungen könnten dazu beitragen, die Bevölkerung für Maßnahmen bei kognitiven Defiziten zu sensibilisieren. Ein breites Bevölkerungsscreening asymptomatischer Betroffener > 65 Jahre ist jedoch aufgrund fehlender Evidenz eines Benefits gegenüber einem potenziellen Schaden umstritten [24]. Anstatt eines generellen kognitiven Screenings wird empfohlen, Personen zu untersuchen, die selbst oder deren Hausärzt:innen Bedenken bezüglich ihrer kognitiven Leistung haben [27]. Voraussetzung dafür sind profunde Kenntnisse über das Syndrom MCI und dessen Abgrenzung zur Demenz [3].

Auch wenn der Diagnosealgorithmus von den Ärzt:innen als insgesamt praxistauglich beurteilt wurde, so müssen dennoch verschiedene zeitliche, organisatorische und finanzielle Barrieren adressiert werden, bevor er Einsatz in der Routineversorgung finden kann. Hierbei muss v. a. das Setting der allgemeinmedizinischen Versorgung Beachtung finden. Für eine nachhaltige Etablierung müssen, unter Einbindung der Stakeholder, finanzielle Anreize sowie Maßnahmen für eine verbesserte Kommunikation der Behandelnden untereinander etabliert werden [28].

Die Anzahl der Patient:innen mit Verdacht auf eine kognitive Störung pro teilnehmender Praxis innerhalb des Testzeitraums wies, je nach Größe der Praxis, eine breite Streuung auf. Dies kann Einfluss auf die prozentuale Verteilung der Antworten haben. Die Erhebung mittels Fragebogen könnte zu eingeschränkten Antworten bzw. undifferenzierten Prüfungen der Ursachen, wie beispielsweise Zeitmangel, geführt haben. Während alle Teilnehmenden die Einführung zur Durchführung des Gehirn-Check-up im Rahmen des „Kick-off“ besuchten, war eine weitere Schulung zur Durchführung der kognitiven Tests sowie zur Anwendung der neotivCare-App freiwillig und wurde nur teilweise besucht. Dies kann Einfluss auf die korrekte Durchführung der kognitiven Tests nehmen.