Prävention bei geriatrischen Patientinnen und Patienten in der Allgemeinmedizin

Wesentliche Voraussetzung für den Erhalt der Selbstständigkeit im Alter sind ausreichende Muskelkraft, Balance, Standfestigkeit, Beweglichkeit sowie Ausdauer und Gehfähigkeit. Neben einer verbesserten funktionalen Leistungsfähigkeit und möglichen Bewältigung der Alltagsanforderungen trägt gezieltes körperliches Training zu Muskel- und Knochengesundheit mit Sturz- und Frakturprävention bei [6]. Es hat positive Auswirkungen auf Schlaf, Psyche, kognitive Leistungsfähigkeit und Lebensqualität [7]. Auch bisher inaktive Patientinnen und Patienten können im Alter noch von regelmäßigem Training profitieren [8]. Umgekehrt verkürzt physische Inaktivität die Lebenserwartung und erhöht das Risiko vieler Erkrankungen wie beispielsweise Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Brust- und Darmkrebs [9]. Auch die tägliche Gesamtaktivität mit Haushalts‑, Gartenarbeiten sowie Spaziergängen trägt zur Risikosenkung bei [10], Patientinnen und Patienten sollten aber über den Unterschied zwischen Alltagsbewegung und Mehrwert von zusätzlichem körperlichen Training aufgeklärt werden. Zweckorientierte Alltagsaktivitäten sollten so lange wie möglich eigenständig erfolgen, Hilfsmittel wie Lift oder Auto möglichst wenig genutzt werden. Ausdauertraining sollte 150–300 min/Woche mit moderater Intensität (mäßige Anstrengung z. B. bei schnellerem Gehen/Nordic Walking, Radfahren, Schwimmen, Ergometertraining oder Tanzen) oder 75–150 min/Woche mit höherer Intensität (z. B. Joggen, schnelles Radfahren oder schnelles Schwimmen) oder je 50 min mit moderater und 50 min mit höherer Intensität durchgeführt werden. Immobilen Patientinnen und Patienten sollte Sitzgymnastik empfohlen werden.

Zusätzlich sollte zumindest 2‑mal/Woche Krafttraining erfolgen. Kardiovaskuläre und erkrankungsassoziierte Risiken sollten vor vermehrtem Trainingsbeginn abgeklärt werden [11]. Eine Maximalbelastung sollte vermieden werden. Um Koordination und Gleichgewicht zu verbessern, wird Ganzkörpergymnastik mit propriozeptivem Training zumindest 3‑mal/Woche empfohlen [12].

Ein physiologischer Abbau der Muskelmasse ist bei der älteren Bevölkerung unausweichlich. Kommt passagere oder dauerhafte Immobilität dazu, beträgt dieser Muskelverlust bis zu 10 % des Ausgangswerts/Woche, einhergehend mit einer bis zu 40 %igen Reduktion der muskulären Kraft [13]. Rommersbach und Wirth zeigten in einer Studie bei älteren hospitalisierten Patientinnen und Patienten, dass Immobilität den größten Risikofaktor für Muskelverlust während eines stationären Aufenthalts darstellt, wohingegen zu Alter, Ernährungsstatus und Inflammation kein kausaler Zusammenhang gefunden werden konnte [14].

Wesentlicher Präventionsansatz ist die Vermeidung der Hospitalisierung. Erreicht werden kann dies insbesondere durch konsequente Infektionsprophylaxe mit entsprechenden Impfungen sowie durch Schutz vor übertragbaren Erkrankungen durch Desinfektion und Abstandswahrung. Außerdem trägt die proaktive Versorgung chronischer Erkrankungen mit Vorbeugung von Dekompensationen bei.

Eine/einer von 10 Patientinnen und Patienten, die in der Hausarztpraxis vorstellig werden, leidet an depressiver Symptomatik. Insbesondere jene mit chronischen Erkrankungen sind gefährdet, wobei körperliche (z. B. Atemnot, abnehmende Mobilität), seelische (z. B. Abhängigkeit, fehlende Zukunftsperspektive) und soziale Belastungen (Einsamkeit, Pflegeproblematik) eine Rolle spielen. Leichte depressive Verstimmungen sind häufig und nicht zwingend behandlungsbedürftig. Das aktive Ansprechen der Symptomatik vonseiten der Ärztin/des Arztes ist trotzdem wesentlich, um Ausprägung und Leidensdruck richtig einschätzen zu können.

Zeichen der Depression bei geriatrischen Patientinnen und Patienten sind Reizbarkeit, Aggressivität, aber auch Verlangsamung, Apathie, Hypochondrie und sozialer Rückzug. Bei schwerer Ausprägung kommen Wahnideen, zunehmende Streitsucht oder Misstrauen gegenüber Familie und Freunden hinzu.

Bei bestehender Frühsymptomatik eignet sich als Screening der 2‑Fragen-Test [15]:

Fühlten Sie sich im letzten Monat häufiger niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gern tun?

Das Erkennen einer Depression ist aus mehreren Gründen wesentlich. Sie kann Ausdruck einer anderen Erkrankung sein oder Nebenwirkung einer Medikation. Außerdem beeinflusst sie Komorbiditäten durch abnehmende Adhärenz bezüglich Medikation, Selbstmanagement und Selbstfürsorge [16, 17]. Eine passive, manchmal latent aggressive Haltung der Patientinnen und Patienten gestaltet die Arzt-Patient-Beziehung oft herausfordernd. Die mit einer Depression einhergehenden Konzentrations- und Auffassungsstörungen sind oft verknüpft mit der Sorge, an einer beginnenden Demenz zu leiden. Die Abgrenzung ist schwierig und erfordert meist die Beiziehung fachärztlicher psychiatrischer Expertise. Depressive Patientinnen und Patienten sind in der Mehrzahl der Fälle nicht desorientiert, geben auf Nachfragen beispielsweise Datum und Uhrzeit richtig an. Der Leidensdruck ist zu spüren, während Patientinnen und Patienten mit Demenz ihre Beschwerden eher bagatellisieren oder dazu neigen, Defizite zu verstecken [18]. Abgegrenzt werden müssen auch akute Trauerreaktionen, die durch den vermehrten Verlust von nahestehenden Personen im Alter häufiger werden. Sie sind zeitlich begrenzt, können aber in eine protrahierte Trauerreaktion bzw. in eine Depression übergehen.

Die Suizidrate steigt in Österreich mit dem Alter an. Das Suizidrisiko ist in der Altersgruppe der 75- bis 79-Jährigen fast 2,5-mal, ab 85 Jahren über 5‑mal so hoch wie jenes der Durchschnittsbevölkerung [19].

Beispiele für außerordentlich belastende Begleiterscheinungen des „Altwerdens“, die das Suizidrisiko akut erhöhen, sind der Verlust vertrauter Menschen, Wechsel der Wohnform oder der Beginn einer schweren Erkrankung.

Präventiv wichtig sind die immer wieder zu stellenden Fragen nach Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühlen, Suizidgedanken. Wesentlich ist bei schwerer Symptomatik bzw. bestehender Suizidalität eine Erweiterung des Hilfsnetzwerkes durch Beiziehen externer Spezialisten sowie von Beratungs- und Betreuungsstellen, ohne die Rolle als Vertrauensärztin oder -arzt abzugeben.

Die Prävalenz kognitiver Dysfunktion wird in der Bevölkerung über 65 Jahre mit 12–18 % und mit ca. 25 % bei über 80-Jährigen angegeben [20]. Noch höher wird sie bei älteren Patientinnen mit kardiovaskulären Erkrankungen angenommen (16–35 %, [21]). Atherosklerose und vaskuläre Risikofaktoren wie Bewegungsmangel, Rauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie sind deutlich mit kognitiven Einbußen assoziiert [22]. Nicht zuletzt spielen Interaktionen und Nebenwirkungen bei Polypharmazie eine Rolle [23]. Frühzeitig sollten präventive Maßnahmen zum Erhalt der Kognition empfohlen werden. Das Wissen um den kognitiven Status einer Patientin/eines Patienten ermöglicht außerdem, Behandlungsoptionen so zu wählen, dass kognitive Fähigkeiten möglichst lange erhalten werden können. Nützliche Tools für die Objektivierung der kognitiven Funktion in der allgemeinmedizinischen Praxis sind der Mini-Cog Test – ein kurzer Test, bei dem die Fähigkeit getestet wird, sich an 3 Wörter zu erinnern und eine Uhr zu zeichnen [24], oder der Mini-Mental-Status-Test.

Häufige Komplikation kognitiven Abbaus ist das Delir, prädisponierende Faktoren sind auch hier Frailty-Syndrom und Polypharmazie [25]. Das Delir ist mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert, im Fall von Infektionskrankheiten wie z. B. COVID-19 kann es bei geriatrischen Patientinnen und Patienten die einzige klinische Präsentation der Erkrankung sein [26].

Im Bereich des Medikamentenmanagements kommt Hausärztinnen und Hausärzten nach wie vor eine Schlüsselrolle zu. Die physiologische Veränderung von Pharmakokinetik und -dynamik im Alter, veränderte Konstitution sowie die Abnahme von Leber- und Nierenfunktion erfordern eine regelmäßige Evaluation der Medikation gemäß Tab. 4. Sie sollte bei chronisch kranken Patientinnen und Patienten zumindest einmal jährlich sowie jedenfalls bei Hinweisen auf Einnahmeprobleme oder Verschlechterung des Allgemeinzustands durchgeführt werden [27].

Patienten mit einer Mangelernährung weisen eine verminderte Funktionalität und Lebensqualität auf, haben ein deutlich höheres Risiko, zu sterben oder schwere Erkrankungskomplikationen zu entwickeln, sowie eine längere Krankenhausverweildauer [28].

Risikofaktoren sind

Der Verdacht auf einen Mangelernährungszustand sollte sich bei ungewolltem Gewichtsverlust, trockener Haut und trockenen Schleimhäuten, eingefallenen Wangenknochen, zunehmender muskulärer Schwäche, auffallender Antriebslosigkeit oder anhaltender Hypotonie stellen.

Zur Objektivierung helfen Screenings wie das Grazer Mangelernährungsscreening [29] oder das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene [30].

Multiprofessionelle Interventionen sind nach der Diagnose wesentlich; eine umfassende Ab- und Aufklärung der Patientinnen und Patienten sind essenziell.