Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern aus dem Jahr 2018 sieht vor, dass in Krankenhäusern der erweiterten und umfassenden Versorgungsstufe beatmungspflichtige Patienten innerhalb von 60 min nach Krankenhausaufnahme aus der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme auf die Intensivstation übernommen werden. In Abhängigkeit von der Krankenhausstruktur, den Auslastungen der Intensivstation, dem Pflegemangel, der Jahreszeit und der Art des Notfalls kann es in der Praxis jedoch vorkommen, dass überwachungs- und intensivpflichtige Patienten auch über einen längeren Zeitraum in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme verbleiben müssen. Durch Notfallmediziner:innen werden daher immer häufiger bereits in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme erweiterte notfallmedizinische Therapiemaßnahmen als Überbrückung („Bridging“) durchgeführt, bis innerhalb des Krankenhauses oder durch die Verlegung in ein externes Krankenhaus ein entsprechender Überwachungs- oder Intensivbehandlungsplatz geschaffen werden kann. Darüber hinaus kann bei einem ausgewählten Patientenkollektiv durch kurzfristige notfallmedizinische Maßnahmen der Zustand der Patienten so weit stabilisiert werden, dass eine Behandlung auf der Intensivstation nicht mehr erforderlich ist, mit entsprechender Entlastung der knappen intensivmedizinischen Ressourcen. Das hier erstmals vorgestellte Akronym „OSKARinED“ fasst dabei die notfallmedizinischen Schwerpunkte zu Oxygenierung und Beatmung, Sedierung und Analgesie, Katecholamin- und Volumentherapie sowie Kathetermanagement, antiinfektiver Therapie, Lagerungs‑, Ulkus- und Thromboseprophylaxe, Ernährung und Blutzuckereinstellung, Delirprophylaxe und -management zusammen.
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Der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 136c Abs. 4 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) fordert für Krankenhäuser der erweiterten und der umfassenden Notfallversorgungsstufe eine Aufnahmebereitschaft bezüglich beatmungspflichtiger Patienten aus der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme auf einer Intensivstation innerhalb von 60 min. Für Krankenhäuser der Basisversorgung enthält der G‑BA-Beschluss keine Regelungen und Zeitvorgaben. Da nicht immer sofort ein Intensivstationsbett zur Verfügung steht, muss die Zeit bis zur definitiven Verlegung auf eine Intensivstation durch geeignete notfallmedizinische Therapiemaßnahmen in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme überbrückt werden („Bridging“). In diesem Artikel wird das Akronym „OSKARinED“ vorgestellt, dass diese erweiterten notfallmedizinischen Therapiemaßnahmen zusammenzufasst.
Einleitung
In § 6 Abs. 2 des G‑BA-Beschlusses zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern aus dem Jahr 2018 wird beschrieben, dass die Notfallversorgung von Notfallpatienten in Krankenhäusern überwiegend in einer Klinik für Notfallmedizin/zentralen Notaufnahme erfolgen soll. Für Krankenhäuser der „Basisnotfallversorgung“ wird gem. § 10 gefordert, dass mindestens 6 Intensivstationsbetten, davon mindestens 3 Intensivstationsbetten, zur Versorgung beatmungspflichtiger Patienten im jeweiligen Krankenhaus vorgehalten werden müssen. Krankenhäuser der erweiterten Notfallversorgung müssen gem. § 15 mindestens 10 Intensivbetten vorhalten, die auch für die Versorgung beatmungspflichtiger Patienten ausgestattet sein müssen, wohingegen Krankenhäuser der umfassenden Notfallversorgung gem. § 20 mindestens 20 Intensivstationsbetten mit Beatmungsoption vorhalten müssen. Für Krankenhäusern der erweiterten und der umfassenden Notfallversorgungsstufe wird zusätzlich eine Aufnahmebereitschaft innerhalb von 60 min gefordert [28].
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Je nach Krankenhauslandschaft, Auslastungen der Intensivstation(en), Ausmaß des Pflegekraftmangels, der Jahreszeit und Art der Notfälle kann es in der Praxis jedoch vorkommen, dass überwachungs- und intensivpflichtige Patienten auch über einen längeren Zeitraum in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme verbleiben müssen [4, 6]. Erschwerend kommt in solchen Situationen hinzu, dass das Team der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme neben der Versorgung des kritisch kranken Patienten eine Vielzahl weiterer Notfallpatienten parallel zu versorgen hat.
Verweildauer in der Notaufnahme bis zur Intensivstationsverlegung
Die retrospektive monozentrische Studie „Observation of critically ill patients in the resuscitation room of the Emergency Department in Duesseldorf“ (OBSERvE-DUS) an einem deutschen Universitätsklinikum beschreibt anhand einer Patientenkohorte von 621 kritisch kranken Schockraumpatienten mit einer 30-Tage-Mortalität von 18,5 % eine mittlere Verweildauer von 7 h in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme bis zur Verlegung auf eine weiterführende Intensivstation [22]. Patienten, die auf eine Intensivstation des eigenen Krankenhauses verlegt wurden, hatten eine Verweildauer von 5 ± 6 h (maximal 41 h) und Patienten, die in eine externe Intensivstation verlegt wurden, eine Verweildauer von 9 ± 9 h in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme [22]. Innerhalb der im G‑BA-Beschluss geforderten 60 min wurden in dieser Untersuchung nur 5 % der intern verbliebenen und 3 % der extern verlegten Patienten auf eine Intensivstation aufgenommen. In 20 % der Fälle mussten die kritisch kranken Schockraumpatienten gar nicht auf ein Überwachungs- oder Intensivstationsbett verlegt werden, sodass nach notfallmedizinischer Stabilisierung in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme eine Verlegung auf eine Normalstation nach 12 ± 11 h erfolgte. Auch andere Studien zeigen eine Verweildauer von kritisch kranken, nichttraumatologischen Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme zwischen 1 und 9 h [49].
Einfluss der Verweildauer auf die Letalität
Verschiedene Studien wiesen einen Zusammenhang zwischen einer verzögerten Verlegung aus der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme auf die Intensivstation und der Mortalität nach: In einer Analyse des multizentrischen US-amerikanischen Cerner Project „IMPACT-Datenbank“ konnten Chalfin et. al. [11] an einer Kohorte von 120 Krankenhäusern und 50.322 Patienten, die aus der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme auf eine Intensivstation aufgenommen wurden, zeigen, dass eine Verweildauer von ≥ 6 h in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme mit einer erhöhten Intensivstationsmortalität (< 6 vs. ≥ 6 h: 11 vs. 9 %, p < 0,01) und Krankenhausletalität (17 vs. 13 %, p < 0,001) einherging. Auch Cardoso et al. [10] konnten in einer prospektiven Kohortenstudie in einer brasilianischen Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme eine Korrelation zwischen der Verweildauer in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme vor Verlegung auf die Intensivstation und der Mortalität nachweisen: Je länger der intensivpflichtige Patient in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme verblieb, desto höher war die Mortalität: sofortige Verlegung: 38 %, 2–12 h: 43 %, 12–18 h: 46 %, 18–24 h: 52 % und > 24 h 57 %. Auch Singer et al. [62] konnten in einer retrospektiven US-amerikanischen Studie an 41.256 Notaufnahmepatienten zeigen, dass die Krankenhausmortalität mit der Wartezeit auf ein Intensivstationsbett korrelierte (< 2 h: 2,5 % vs. 6–12 h: 3,9 % vs. 12–24 h: 4,5 %). Die Frage, inwieweit die Patienten eine umfassende notfallmedizinische Therapie als „Bridging“ bis zur Verlegung auf die Intensivstation in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme erhielten, wurde in den hier genannten Studien jedoch überhaupt nicht berücksichtigt. Studien, die diesen Punkt auch im Sinne einer „emergency critical care“ (ECC) berücksichtigen, konnten zeigen, dass umfassende notfallmedizinische Therapiemaßnahmen, Handlungsstrategien und Kompetenzen in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme die Mortalität von Notaufnahmepatienten in allen Triagekategorien signifikant senken können [34]. Das „notfallmedizinische Bridging“ bzw. die ECC in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme bis zur Verlegung auf die Intensivstation bindet natürlich zusätzliche Ressourcen, reduziert aber die Fehlbelegung und erhält so die Handlungsfähigkeit von Intensivstationen [54]. Strukturierte Abläufe können an dieser Stelle also helfen, eine effiziente, aber auch umfassende Versorgung sicherzustellen – mit positiven Auswirkungen auf den Behandlungserfolg.
„OSKARinED“ als Akronym zum notfallmedizinischen „Bridging“
Bei Intensivpatienten kann ein strukturiertes Vorgehen mit der Prüfung von Basismaßnahmen nachweislich das Behandlungsergebnis verbessern [19, 56]. Bereits im Jahr 2005 wurde mit dem Akronym „FAST-HUG“ ein allgemeines Konzept für die intensivmedizinische Versorgung beschrieben [71]. Dieses Akronym wurde vom gleichen Autor später exemplarisch auf „FAST HUG EACH HOUR“ erweitert, welches auch Aspekte wie Elektrolyte, Atemweg, Katheter, Hämatologie, Hämodynamik, Mundpflege, Urinanalyse und Angehörige berücksichtigt [72]. Da nicht alle im erweiterten Akronym „FAST-HUG“ bzw. „FAST HUG EACH HOUR“ enthaltenen Maßnahmen für die Basisversorgung eines kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme sinnvoll erscheinen und das Ziel in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme vielmehr im notfallmedizinischen „Bridging“ besteht, ergibt sich hieraus die Notwendigkeit, ein notaufnahmespezifisches Konzept zu entwickeln: Wir schlagen daher das Akronym „OSKARinED“ vor (Abb. 1). Folgende Kategorien und Maßnahmen sollten bei einem kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme mit „OSKARinED“ überprüft, eingeleitet und reevaluiert werden:
Oxygenierung und Beatmung
Sedierung und Analgesie
Katecholamine, Volumentherapie und Kathetermanagement
Antiinfektive Therapie
Richtige Lagerung und prophylaktische Maßnahmen
Ernährung/Elektrolyte und Blutzucker/Blutgasanalyse (BGA)
Delirprophylaxe und -management
Abb. 1
Das Akronym OSKARinED bietet eine Hilfestellung zur Behandlung kritisch kranker Patienten nach initialer notfallmedizinischer Stabilisierung
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Das Akronym OSKARinED beinhaltet die hier aufgeführten Punkte und mit dem Hinweis „inED“ („in der Notaufnahme“) auch den Ort der Durchführung. Es sei an dieser Stelle ausdrücklich betont, dass OSKARinED keineswegs die Verlegung auf eine Intensivstation ersetzen oder verzögern soll. In der „Bridging“-Phase bis zur Verlegung auf die Intensivstation müssen jedoch beim kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme lebensbedrohliche Situationen erkannt und im Sinne einer ECC behandelt, Einstellungen optimiert (z. B. Beatmung, Analgosedierung, Volumen, Katecholamine) und die patienteneigene Medikation kritisch geprüft, gegeben oder pausiert werden. Ebenso müssen (in einem begrenzten Maße) Prophylaxen (z. B. Thrombose, Pneumonie, Dekubitus, Ulkus) durchgeführt und Blutzuckerzielwerte adressiert werden. Dies geschieht unter ständiger Reevaluation des Patientenzustands (inkl. Delirscreening). Wichtig ist die Erstellung eines Therapieplans nach initialer Stabilisierung mit Definition der Therapieziele und Kommunikation im Team. Dabei ist auch der (mutmaßliche) Wille des Patienten zu ermitteln und zu berücksichtigen. Hierbei kommt dem selbst geäußerten und fremdanamnestischen Patientenwillen (z. B. Patientenverfügung, Notfallausweis) eine besondere Bedeutung zu.
Merke.
Die intensivmedizinischen Maßnahmen in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme sollten in einem Therapieplan mit definierten Zielparametern zusammengefasst werden. Eine regelmäßige Reevaluation des Patientenzustands ist unerlässlich.
O: Oxygenierung und Beatmung
Die Sicherstellung der Oxygenierung und Ventilation des kritisch kranken Patienten stellt eine Basismaßnahme und Kernkompetenz der Notfallmedizin dar. Dabei kommen verschiedene Formen der Sauerstofftherapie und Atemunterstützung zum Einsatz: Nasensonde, Gesichtsmaske (±Reservoir), nasale High-flow-Sauerstofftherapie (HFNC), nichtinvasive Beatmung (NIV) und invasive Beatmung. Die ersten vier Verfahren werden bei spontan atmenden Patienten eingesetzt. Die letzten beiden Verfahren ermöglichen neben der Oxygenierung auch eine Unterstützung bei der Elimination von Kohlenstoffdioxid (CO2). Die NIV mittels Gesichtsmaske oder Helm ist indiziert bei Patienten mit Hypoxämie (z. B. Lungenödem) oder Hyperkapnie (z. B. akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung [AE-COPD]). Dabei bedingen verschiedene Vorerkrankungen unterschiedliche Zielwerte für die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung (Tab. 1; [31]).
Tab. 1
Zielwerte einer peripheren pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung bei verschiedenen Krankheitsbildern. (Mod. nach [31])
Ursache/Begleiterkrankungen
Ziel‑SpO2 [%]
Myokardinfarkt
O2-Gabe, wenn SpO2 < 90 %
Akute Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung
Eine Atemwegssicherung kann aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz, aber auch im Rahmen von Schwellungen, Verletzungen und Tumoren im Mund‑, Rachen- und Kehlkopfbereich oder auch aufgrund einer Vigilanzminderung (Summenscore auf der Glasgow Coma Scale [GCS] ≤ 8 ohne rasch reversible Ursache) indiziert sein.
Die invasive Beatmung erfordert eine Notfallnarkose und Atemwegssicherung. Die endotracheale Intubation wird als Goldstandard mittels Videolaryngoskopie durchgeführt und die Lage- und Beatmungskontrolle erfolgt obligat mittels Kapnographie [8, 46].
Eine invasive Beatmung kann jedoch auch mit Komplikationen (z. B. Barotrauma, Kreislaufstörung, Hirndrucksteigerung, beatmungsassoziierte Lungenschäden) verbunden sein. Als Beatmungseinstellung hat sich aufgrund von Studien zum „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) eine „low tidal volume ventilation“ mit 6 ml/kgKG Tidalvolumen etabliert [64]. Aber auch bei Patienten ohne ARDS ist ein Tidalvolumen von < 8 ml/kgKG (bezogen auf das „predicted body weight“) mit einer kürzeren Krankenhaus- und Intensivverweildauer, einer Reduktion der Letalität und der beatmungsfreien Tage assoziiert [15]. Zur Vermeidung eines Barotraumas sollte ein inspiratorischer Spitzendruck („peak airway pressure“ [PAW]) von 30 cmH2O nicht überschritten werden. Das ARDS-PEEP-Schema (Abb. 1) zeigt eine feste FiO2/PEEP-Relation zur Vermeidung von Resorptionsatelektasen [64, 65]. Die Einstellung der Beatmungsparameter ist durch regelmäßige arterielle Blutgasanalysen zu reevaluieren. Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) und die inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) werden unter Berücksichtigung der Oxygenierungsziele angepasst.
Patienten mit Hyperkapnie profitieren von einer Optimierung des Atemminutenvolumens (Tidalvolumen × Atemfrequenz), während PEEP und FiO2 bei Patienten mit Oxygenierungsstörung angepasst werden müssen. Mögliche Einstellungen der Beatmungsparameter sowohl für die nichtinvasive als auch für die invasive Beatmung sind in Tab. 2 dargestellt. Obwohl Recruitment-Manöver zu einer Verbesserung der Oxygenierung führen, ist die Datenlage bezüglich Mortalität, Inzidenz von Barotrauma und Krankenhausverweildauer uneinheitlich [29, 35]. Bei Verdacht auf eine Atelektase (z. B. Verschluss eines Bronchus durch Schleim) kann eine Bronchoskopie mit Sekretabsaugung indiziert sein. Dieses Sekret sollte mit einer Sekretfalle aufgefangen und einer mikrobiologischen Untersuchung zugeführt werden.
Tab. 2
Initiale Beatmungsparameter bei nichtinvasiver und invasiver Beatmung
mbar Millibar, PEEP „positive end-expiratory pressure“, kgKG Kilogramm Körpergewicht, Psupp „support pressure“, I:E: Verhältnis Inspirations- zu Exspirationszeit
S: Sedierung und Analgesie
Viele Krankheits- und Verletzungsbilder kritisch kranker Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme sind mit Schmerzen verbunden. Auch bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind unangenehm, beängstigend und mit Schmerzen assoziiert (z. B. Anlage von Kathetern [inkl. invasive Druckmessung, periphere und zentrale Venenkatheter, transurethraler Blasenkatheter], pflegerische Maßnahmen [inkl. Verbandswechsel, Anlegen von Druckverbänden, Legen einer Magensonde, endotracheales Absaugen]).
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Bei spontan atmenden Patienten sollten Schmerzen mit der numerischen Rating-Skala (NRS) erfasst und ein NRS-Punktwert < 4 als Therapieziel angestrebt werden [5]. Endsprechend dem WHO-Stufenschema wird empfohlen, stark wirksame Opiate (z. B. Piritramid, Morphin, Tab. 3) immer mit einem Nichtopioidanalgetikum (z. B. Paracetamol, Metamizol) zu kombinieren.
Tab. 3
Übersicht zu gängigen Analgetika, Sedativa, Medikamenten zur Therapie eines Delirs und Katecholaminen
Atemdepression, Muskelrigidität, Hypotension, v. a. bei Hypovolämie, Bradykardie
Antidot: Naloxon
Remifentanil
Einleitung:
Möglichst direkt Aufrechterhaltung
Aufrechterhaltung:
1,5–18 µg/kgKG/h
Atemdepression, Muskelrigidität, Hypotension, v. a. bei Hypovolämie, Bradykardie
Abbau: Pseudocholinesterase, somit Abbau leber- und nierenunabhängig
Antidot: Naloxon
Propofol
Einleitung:
(1–)1,5–2,5 mg/kgKG i.v.
Aufrechterhaltung:
3(4)–6(–12) mg/kgKG/h i.v.
Atemdepression bis Apnoe, Blutdruckabfall (negativ inotrop, verminderter periph. Widerstand), v. a. bei Hypovolämie, Erregungsphänomene, lokaler Injektionsschmerz, Histaminfreisetzung, Propofolinfusionssyndrom
Geringe bronchodilatatorische Wirkung, günstig bei SHT und erhöhtem ICP
Kein Antidot vorhanden
Midazolam
Einleitung:
0,15–0,2 mg/kgKG i.v.
Aufrechterhaltung:
0,03–0,2 mg/kgKG/h i.v.
Wirkeintritt: 60–90 s
Halbwertszeit: 1–4 h
Paradoxe Erregung
Cave: Kombination mit Alkohol (verstärkte Alkoholwirkung), Ateminsuffizienz in Kombination mit Opioiden
Cave: Ampullen in unterschiedlichen Konzentrationen (5 mg/5 ml und 15 mg/5 ml)
Keine intravenöse Gabe (Gefahr von Long-QT-Syndrom)
Clonidin
0,15–0,6 mg i.v., s.c. und i.m. Tageshöchstdosis
Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, orthostatische Dysregulation wie Schwarzwerden vor den Augen, Schwindel, Kollapsneigung in aufrechter Körperhaltung sowie beim Lagewechsel vom Liegen zum Stehen, Mundtrockenheit, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie
Bei schneller i.v.-Applikation kann es zu vorübergehendem Blutdruckanstieg kommen; intravenöse Applikation via Kurzinfusion
Dexmedetomidin
Initial 0,7 µg/kgKG/h, dann zwischen 0,2 und 1,4 µg/kgKG/h veränderbar je nach Sedierung
Bessere Ansprechbarkeit bei ausgeglichenem Volumenstatus und pH
Dobutamin
In der Regel fertig vorbereitet mit 5 mg/ml: Laufraten i. d. R. bis 10 ml/h
Vorsichtig titrieren
Blutdruckanstieg, aber auch -abfall möglich, Tachykardie, ventrikuläre Rhythmusstörungen, Bronchospasmus, Thrombozytenaggregationshemmung, Übelkeit, Harndrang, Thoraxschmerz
–
Adrenalin
Im Rahmen der Anaphylaxie: 0,5 mg pur i.m.; wiederholte Gabe möglich
Im Rahmen der Reanimation: 1 mg i.v. alle 3–5 min
Via ZVK: 5 mg auf 50 ml NaCl 0,9 %: Laufrate je nach Ansprechen
Vorsichtig titrieren
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Erhöhung des Laktatspiegels, metabolische Azidose, Hyperglykämie, Mydriasis, Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs
Bessere Ansprechbarkeit bei ausgeglichenem Volumenstatus und pH
mg Milligramm, µg Mikrogramm, ml Milliliter, i.v. intravenös, i.m. intramuskulär, pVK periphervenöser Zugang, ZVK zentralvenöser Zugang, NaCl Natriumchlorid (hier: Lösung), s Sekunde; h Stunde, kgKG Kilogramm Körpergewicht
In bestimmten Situationen, insbesondere bei Atemwegssicherung und invasiver Beatmung, ist eine Notfallnarkose mit anschließender Analgosedierung erforderlich. Hier kann durch die Analgosedierung eine Erhöhung der Tubustoleranz und eine Reduktion der Hypnotikadosis erreicht werden, häufig bei gleichzeitiger Verbesserung der hämodynamischen Stabilität. Dabei sind Aspekte der Pharmakokinetik und der Arzneimittelinteraktion bei intensivpflichtigen Patienten zu beachten. Sufentanil oder Remifentanil eigenen sich zur kontinuierlichen Analgesie bei beatmeten Patienten (Tab. 3). Während im intensivmedizinischen Setting nur eine leichte Sedation (Ziel-RASS: 0/−1 [18]) durch titrierende Dosierung der Sedativa empfohlen wird [3], sollte zur Vermeidung unerwünschter Reaktion (z. B. Spontanbewegungen, Pressen) bei kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme zunächst und vorübergehend eine tiefe Sedierung (Ziel-RASS: −5) angestrebt werden. Für die kontinuierliche Sedierung von beatmeten Patienten bieten sich Propofol oder Midazolam an (Tab. 3).
K: Katecholamine, Volumentherapie und Kathetermanagement
Eines der häufigsten Probleme bei kritisch kranken Patienten ist das „C-Problem“ [6, 22, 30], d. h. die Kreislaufinsuffizienz. Vor diesem Hintergrund müssen die betroffenen Patienten einerseits (diagnostisch) einem intensivierten hämodynamischen Monitoring unterzogen werden, andererseits (therapeutisch) eine differenzierte Volumen- und/oder Katecholamintherapie zur hämodynamischen Stabilisierung erhalten.
Katecholamine
Bei den Vasopressoren kann initial eine Bolustitration (sog. „push dose pressor“ mit Noradrenalinbolus von 10 µg/ml, ml-weise) bis zum Erreichen des Zielblutdrucks erfolgen, meist gefolgt von einer Vasopressorgabe über Spritzenpumpen (Tab. 3). Dabei kann zunächst überbrückend eine periphervenöse Gabe niedrig konzentrierter Vasopressoren sicher erfolgen und dann nach der Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) die höher dosierte Gabe eingeleitet werden [68]. Die Anlage eines ZVK darf die Vasopressorgabe nicht verzögern. Hierbei wird empfohlen, parallel eine kristalloide Infusion mit kontinuierlicher Laufrate über denselben periphervenösen Zugang zu applizieren, um Bolusphänomene zu vermeiden. Um das Ansprechen der Katecholamine zu optimieren, sollte auf einen möglichst ausgeglichen Volumenstatus und Säure-Basen-Haushalt geachtet werden.
Volumentherapie
Nicht jeder Patient profitiert von einer reflektorischen Flüssigkeitsgabe bei Hypotension. Nur Patienten mit einem Flüssigkeitsdefizit sollten diese erhalten. Daher müssen Verfahren zur Beurteilung des Volumenstatus neben der Rekapillarisierungszeit eingesetzt werden, um sogenannte Responder-Patienten zu identifizieren:
Die sonographische Beurteilung der Weite und Atemvariabilität der Vena cava inferior (VCI) ist eine sensitive und einfach durchzuführende Diagnostik, um den Volumenstatus des Patienten initial und im Verlauf zu beurteilen.
Bei der „fluid challenge“ werden 500 ml kristalloide Flüssigkeit appliziert und der Blutdruckeffekt hierauf beurteilt. „Responder“ zeigen nach dieser Maßnahme einen Anstieg des „cardiac output“ von > 15 % [50].
Alternativ kann während des Passive-leg-raise-Tests die kurzfristige Vorlasterhöhung zur Abschätzung eines Volumenbedarfs herangezogen werden [51]. Im Rahmen des Basismonitorings kann die Blutdruckamplitude zur Detektion eines Volumenmangels verwendet werden, hierbei gilt die Erhöhung der Blutdruckamplitude von 9 bis 12 % als positive Vorhersage [16]. Hierbei ist jedoch darauf zu achten, dass idealerweise nur das Bett, nicht aber der Patient berührt wird, um keinen endogenen Stress auszulösen [37, 50].
Bei invasiv beatmeten, sedierten Patienten im Sinusrhythmus und mit invasiver Druckmessung kann der Volumenbedarf über die Pulsdruckvariabilität ermittelt werden (Formel: \(\Updelta Pp\left({\%}\right)=100\frac{\textit{PPmax}-\textit{PPmin}}{\frac{\left(\textit{PPmax}+\textit{PPmin}\right)}{2}}\), Volumenbedürftigkeit bei Pulsdruckvariation > 13 % [47]).
Der zentralvenöse Druck (ZVD) als statischer Parameter wurde in den letzten Jahren zur Beurteilung des Volumenbedarfs vielfach diskutiert, da zahlreiche Störfaktoren (z. B. Pumpfunktion, Vitien) die Interpretation limitieren [45, 60, 61].
Für die Transfusion von Blutprodukten wird auf die Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten der Bundesärztekammer verwiesen [9].
Die Ein- und Ausfuhr wird bei kritisch kranken Patienten auch unter Anlage eines transurethralen Katheters überwacht. Die entsprechende Bilanzierung umfasst alle applizierten Flüssigkeiten, Ausscheidungen und Verluste. Ziel ist ein an der Erkrankung ausgerichtetes Bilanzziel unter Berücksichtigung der hämodynamischen Stabilität, der erhaltenen Urinausscheidung (> 0,5–1 ml/kgKG/h) und der Vermeidung einer Volumenüberladung.
Kathetermanagement
Die Anlage eines zentralvenösen Katheters und eines arteriellen Katheters im Rahmen der Notfallversorgung kann zeitliche Ressourcen binden und komplikationsträchtig sein. Daher sollte im Rahmen des Managements kritisch hinterfragt werden, ob und wenn ja wann die Anlage taktisch sinnvoll erscheint. So ist zu überlegen, ob – wenn bereits mehrere funktionsfähige periphere Zugänge zur Verfügung stehen – es klinisch vertretbar ist, bei zeitkritischen Versorgungen erst nach der hämodynamischen Stabilisierung zentrale Gefäßzugänge zu etablieren [63].
Ein ZVK ist für Medikamente mit (relativer) Kontraindikation für die periphervenöse Applikation (z. B. hyperosmolare Lösungen) indiziert [24]. Als ZVK-Anlageorte können in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Verletzung und den damit verbundenen Vor- und Nachteilen die V. jugularis interna, V. subclavia oder V. femoralis gewählt werden [63]. Die ZVK-Anlage selbst erfolgt zur Risikominimierung stets unter sonographischer Kontrolle.
Da die invasive Blutdruckmessung im Vergleich zur nichtinvasiven kontinuierlich misst, ist die Indikation bei hämodynamischer Instabilität, aber auch bei regelmäßigen Blutgasanalysen gegeben [63]. Als Anlageorte können in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Verletzung und den damit einhergehenden Vor- und Nachteilen die A. radialis, A. brachialis oder A. femoralis gewählt werden. Beim Zugang über die A. femoralis erfolgt die Anlage zur Risikominimierung unter Sonographiekontrolle [63].
A: Antiinfektive Therapie
Bei einem relevanten Anteil der kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme liegt eine Infektion, Sepsis oder ein septischer Schock zugrunde [74]. Diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind in „sepsis bundles“ als Checklisten zusammengefasst und ermöglichen eine standardisierte Versorgung [42]. In den aktuellen Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign ist dies in einem „1 h bundle“ mit 5 Punkten zusammengefasst: (1) (wiederholte) Laktatmessungen, (2) Blutkulturentnahmen, (3) Einsatz eines Breitbandantibiotikums, (4) Flüssigkeitsgabe von 30 ml/kgKG bei Hypotension oder Laktatwerten > 4 mmol/l und (5) Einsatz von Noradrenalin, wenn sich der Blutdruck nicht auf einen mittleren arteriellen Druck von > 65 mm Hg stabilisieren lässt. Um aus empirischer Sicht das optimale Breitbandantibiotikum einzusetzen, wird empfohlen, systematisch nach der Ursache des Infekts bzw. der Sepsis zu fahnden. Hierbei kann das Akronym LUCCAASS Pro/Plus helfen, dieses steht für L = Lunge, U = Urin, C = Cerebrum, C = Cor, A = Abdomen, A = Arthritis, S = „skin“, S = Spondylodiszitis und das Pro/Plus für Orchitis, Epididymitis, Tonsillitis, Pararektalabszess [43]. Für eine optimale Versorgung sollte eine antiinfektive Therapie so früh wie möglich begonnen werden. Beim septischen Schock idealerweise innerhalb der ersten Stunde nach Diagnosestellung. Zuvor werden Blut‑/Urinkulturen (ggf. Liquorproben und Wundabstriche) asserviert, der Therapiestart darf dadurch aber nicht verzögert werden. Bei der Auswahl der geeigneten antiinfektiven Medikamente sind Vorbefunde (z. B. Resistogramme) und vorangegangene Krankenhausaufenthalte zu berücksichtigen. Neben der Erstgabe sollten die Folgegaben für die nächsten 2–3 Tagen bereits durch die Notfallmediziner:innen der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme angeordnet werden, um Dosierungspausen und verzögerte Gaben zu vermeiden.
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Merke.
Eine Begründung für die Wahl der antiinfektiven Medikation ist im Arztbrief der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme zu dokumentieren.
R: Richtige Lagerung und prophylaktische Maßnahmen
Neben der Stabilisierung der Vitalparameter sollten bei kritisch kranken Patienten bereits in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme auch prophylaktische Maßnahmen nicht außer Acht gelassen werden. Im Folgenden wird daher auf die Lagerung sowie die Magenulkus- und Thromboseprophylaxe eingegangen.
Lagerung.
Eine flache Rückenlagerung kann durch Mikroaspiration zur Entstehung von (beatmungsassoziierten) Pneumonien beitragen. Bei einer Oberkörperhochlagerung von 30°(–45°) wurden eine geringere endobronchiale Kontamination, eine Reduktion des Keimspektrums [70] und eine Reduktion der Pneumonien um 76 % nachgewiesen [21]. Weiter sollte zur Dekubitusprophylaxe in regelmäßigen Abständen eine links-rechts-mittige Lagerung (Entlastung von Sakrum, Hinterkopf, Fersen) erfolgen.
Merke.
Eine Oberkörperhochlagerung von 30° sollte bei kritisch kranken Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme unter Berücksichtigung von Kontraindikationen (z. B. hämodynamische Instabilität) bei hohem Nutzen-Risiko-Verhältnis regelhaft durchgeführt werden.
Bei Oxygenierungsstörungen konnte in zahlreichen Studien eine Verbesserung der Oxygenierung durch Bauchlagerung gezeigt werden [26, 33, 53]. Ebenso wurde bei moderatem bis schwerem ARDS mit einem Horowitz-Quotienten < 200 mm Hg und einer Anwendungsdauer von > 12 h pro Sitzung eine signifikante Reduktion der Mortalität gezeigt [52]. Die Umlagerung in die Bauchlage ist ein risikobehaftetes, personal- und ressourcenintensives Manöver. Die Bauchlage erhöht die Gefahr unbemerkter Tubusobstruktionen und -dislokationen sowie von Druckstellenbildung und sollte im Setting der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme daher nur im Einzelfall und nach kritischer Prüfung der Indikation erfolgen [52].
Magenulkusprophylaxe.
Die Rate gastrointestinaler Blutungen bei Intensivpatienten ist gering und nicht mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, sodass der unselektive Einsatz von Prophylaktika kritisch diskutiert wird [13]. Verschiedene Faktoren prädisponieren jedoch für eine klinisch relevante gastrointestinale Blutung auf dem Boden eines Magenulkus, darunter Koagulopathien (INR > 1,5; aPTT > 2-fach über den Grenzwert oder eine Thrombozytenzahl < 50/nl), akutes oder chronisches Leberversagen sowie eine Beatmungsdauer > 48 h [2]. Während Protonenpumpeninhibitoren zu einer Reduktion relevanter gastrointestinaler Blutungen beitragen, wird die 90-Tages-Mortalität nicht signifikant beeinflusst [39]. Der Vergleich von Protonenpumpeninhibitoren vs. H2-Rezeptor-Antagonisten bei invasiv beatmeten Patienten ist uneinheitlich. Während die Studie „Proton Pump Inhibitors vs. Histamine‑2 Receptor Blockers for Ulcer Prophylaxis Treatment in the Intensive Care Unit“ (PEPTIC) keinen Unterschied zeigte [67], ergab eine Cochrane-Metaanalyse Vorteile zugunsten der Protonenpumpeninhibitoren [69]. Ob diese beiden Substanzgruppen das Risiko für Pneumonien oder Infektionen mit Clostridium difficile erhöhen, ist nicht belegt [39, 73].
Merke.
Der Einsatz von Prophylaktika (insbesondere Protonenpumpeninhibitoren) sollte nur bei Patienten mit Risikofaktoren für eine relevante gastrointestinale Blutung erfolgen.
Thromboseprophylaxe
Kritisch kranke Patienten haben ein hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse. In Abhängigkeit von der Indikation für die Verlegung auf eine Intensivstation kann die Inzidenz einer Thrombose 10 % (–80 %) betragen [1, 12, 25]. Daher sollte frühzeitig eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen erfolgen. Niedermolekulare Heparine bieten Vorteile in der Anwendung, dürfen jedoch nur bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von > 30 ml/min/1,73 m2 eingesetzt werden bzw. es muss ggf. eine Dosisanpassung erfolgen.
Alternativ kommen unfraktionierte Heparine zum Einsatz (subkutan: z. B. 2 × 5000 IE [cave: verminderte Resorption bei Vasopressortherapie, reduziertem Herzzeitvolumen, erniedrigter Anti-Xa-Aktivität [20, 55]]; intravenös mittels Spritzenpumpe: z. B. 10.000 IE/50 ml mit 2 ml/h). Das Monitoring erfolgt mittels regelmäßiger aPTT-Bestimmung (Ziel-aPTT: leicht über oberem Grenzwert; [48]). Bei fehlendem aPTT-Anstieg kann ein ATIII-Mangel (z. B. bei Verbrauchskoagulopathie, Leberschädigung, ECMO-Therapie, chirurgischen Eingriffen, Trauma, nephrotischem Syndrom) oder eine Mutation vorliegen. Aufgrund der derzeitigen Studienlage kann jedoch keine eindeutige Empfehlung zur ATIII-Therapie gegeben werden [48].
Merke.
Niedermolekulare Heparine sind zu bevorzugen. Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz und unsicherer Resorption soll unfraktioniertes Heparin appliziert werden.
Temperaturmanagement.
Kritisch kranke Patienten können eine unzureichende Temperaturkontrolle aufweisen. Hypothermie und damit verbundene Komplikationen (z. B. Koagulopathie) sollten vermieden werden. Bei Patienten nach überlebtem außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand (OHCA) ist eine Temperaturkontrolle zwischen 33 und 36 °C und insbesondere die Vermeidung von Fieber essenziell [14, 36, 41]. Physikalische Maßnahmen zur Vermeidung von Hypo‑/Hyperthermie bis hin zum Einsatz von Temperaturregulationssystemen können daher bereits in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme notwendig sein. Auch hier sollten klare Zielwerte im Therapieplan definiert und im Team kommuniziert werden.
E: Ernährung, Blutzuckermanagement, Elektrolyte und Blutgasanalyse
In verschiedenen Studien wird empfohlen, frühzeitig (< 48 h) mit der Ernährungstherapie des Patienten zu beginnen. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, ist die enterale Ernährung der parenteralen Ernährung vorzuziehen [23, 38, 58]. Bei Kontraindikationen gegen eine enterale Ernährung wird der Beginn einer parenteralen Ernährung frühestens nach 1 Woche empfohlen, bei Gefahr einer Mangelernährung auch früher [23]. Häufig ist jedoch in den ersten Stunden der Behandlung in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme keine künstliche Ernährung notwendig. Ausnahmen sind Dekompensationen bei Patienten mit spezifischen Stoffwechselstörungen (z. B. Phenylketonurie, Citrullinämie), hier muss die parenterale Ernährung bereits in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme als notfallmedizinische Initialtherapie beginnen.
Mehrere Studien konnten zeigen, dass Hypo- und Hyperglykämien mit einem schlechten Behandlungsergebnis assoziiert sind [7]. Eine Hyperglykämie kann auf eine ausgeprägte Stressreaktion des Körpers hinweisen, während eine Hypoglykämie insbesondere bei Patienten mit Leberversagen mit einem schlechten Behandlungsergebnis assoziiert ist. Intensivpatienten mit Blutzuckerwerten von 110 bis 180 mg/dl zeigten in einer großen Studie eine Senkung der Mortalität [66]. Das American College of Physicians empfiehlt daher als Zielkorridor 140–200 mg/dl, ggf. unter Einsatz einer Insulintherapie und bei strikter Vermeidung von Hypoglykämien [57].
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Zur engmaschigen Blutzuckerkontrolle haben sich bei kritisch kranken Patienten regelmäßige Blutgasanalysen bewährt, wobei immer auch ein Blick auf die Elektrolyte geworfen werden sollte. Kalium- und Kalziumentgleisungen sollten rasch, Natriumprobleme jedoch langsam ausgeglichen werden.
D: Delirmanagement und -prophylaxe
Das Delir ist ein akuter, potenziell lebensbedrohlicher Zustand der Verwirrung und Bewusstseinsveränderung. Dabei ist das (hypo- und hyperkinetische) Delir eher als Symptom und weniger als eigenständiges Krankheitsbild anzusehen. Die Ursachen des Delirs (z. B. Infektion, Hypoxie, endokrinologische und metabolische Entgleisungen, Angst, Entzug, Schmerz) müssen schnellstmöglich geklärt und entsprechend therapiert werden. Die Delir‑, Analgesie- und Sedierungsleitlinie empfiehlt den routinemäßigen Einsatz von validen Delir-Scoresystemen (z. B. die Nursing Delirium Screening Scale [Nu-DESC]; Tab. 4) mindestens einmal pro Schicht (d. h. alle 8 h; [17]). Bereits in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme können zur Prävention des Delirs die folgenden Aspekte berücksichtigt werden [17]:
Tab. 4
Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). (Mod. nach [27], deutsche Übersetzung [44])
Symptome
Dokumentation der Punkte
Desorientierung:
Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nichterkennen der umgebenden Personen
__
Unangemessenes Verhalten:
Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z. B. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch, aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist, usw.
__
Unangemessene Kommunikation:
Unpassende Kommunikation: zusammenhangslose oder gar keine Kommunikation, unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen
__
Illusion/Halluzination:
Sehen oder Hören nichtvorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke
__
Psychomotorische Retardierung:
Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenig oder keine spontane Aktivität/Äußerung, z. B. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient nicht erweckbar
__
Anwendung (pro Kategorie):
Nicht vorhanden: 0 Punkte
Schwach vorhanden: 1 Punkt
Ausgeprägt vorhanden: 2 Punkte
Ergebnis:
Summe der Punkte ≥2=Nu-DESC positiv (Delir)
Aktivierende Maßnahmen tagsüber:
Kommunikation und kognitive Stimulation
Frühmobilisation/Atemtherapie
Zeitliche Reorientierung durch Uhr, Kalender, Seh- und Hörhilfen
Förderung des natürlichen Tag-Nacht-Rhythmus durch Lichtanpassung
Ausschöpfung alternativer Kontaktmöglichkeiten bei hygienischer Isolation
Einbeziehung der Angehörigen (Besuchszeiten flexibel gestalten)
Schlaffördernde Maßnahmen nachts:
Ohrstöpsel und Schlafbrillen anbieten
Anpassung der Lichtverhältnisse
Überprüfung der Medikation im Hinblick auf die Aufrechterhaltung der physiologischen Schlafarchitektur
Tab. 3 gibt einen Überblick über die Medikamente zur Therapie des Delirs.
Reevaluation
Während der gesamten Versorgung in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme ist auch nach der initialen Stabilisierung die Abstimmung eines Therapieplans erforderlich, und die initial definierten Zielparameter sollten regelmäßig reevaluiert und ggf. modifiziert werden (Abb. 1). Dies betrifft die in „OSKARinED“ zusammengefassten Aspekte:
Oxygenierung und Beatmung: Zielparameter SpO2, pO2, pCO2
Sedierung: Sedierungstiefe (z. B. RASS)
Katecholamin- und Volumentherapie: mittlerer arterieller Blutdruck, Laktatverlauf, Rekapillarisierungszeit, Diurese (Bilanzierung), Volumenstatus (sonographische Verlaufskontrolle der VCI)
Antiinfektivatherapie: Überprüfung der Einhaltung der „sepsis bundles“, vorausschauende Verordnung von Antiinfektiva, Fokussuche und -sanierung
Richtige Lagerung und Prophylaxe: Lagerungsmaßnahmen, Risikofaktoren
Ernährungs- und Blutzuckermanagement: Blutzuckerkontrolle, Ernährungsziele, Elektrolytkontrolle und -substitution
Delirmanagement und -prophylaxe: Reevaluation von Delirscores und ggf. Anpassung der prophylaktischen und medikamentösen Maßnahmen
Bei akuter Zustandsveränderung/-verschlechterung ist jederzeit ein Reassessment nach dem ABCDE-Schema entsprechend dem (PR_E-)AUD2IT-Schema im nichttraumatologischen Schockraum durchzuführen [32]. Zusätzlich wird empfohlen, unmittelbar danach das Akronym „OSKARinED“ anzuwenden, um die Therapieziele an die neue Situation anzupassen.
Fazit für die Praxis
Im Rahmen der Versorgung kritisch kranker Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme ist insbesondere bei längerer Verweildauer bis zur Verlegung auf eine Intensivstation ein fließender Übergang von initialen lebensrettenden Interventionen zu einem „Bridging“ mit erweiterten notfallmedizinischen Therapiemaßnahmen bzw. ein ECC-Konzept erforderlich. Für eine optimale Therapie und eine hohe Patientensicherheit ist es erforderlich, trotz begrenzter Ressourcen eine adäquate, umfassende notfallmedizinische Therapie zur Überbrückung bis zur Intensivstationsverlegung durchzuführen. Das Akronym „OSKARinED“ bietet hierzu eine Hilfestellung und stellt die wesentlichen notfallmedizinischen Maßnahmen nach der initialen Stabilisierung dar. Die Therapie muss unter Berücksichtigung der Genese der Grunderkrankung und der Therapieziele individuell auf den Patienten abgestimmt werden. Angesichts der Komplexität der Behandlung kritisch kranker Patienten in der Klinik für Notfallmedizin/Notaufnahme könnte das Akronym „OSKARinED“ einen Beitrag zur Steigerung der Effizienz und der Patientensicherheit bis zur Verlegung auf die Intensivstation leisten. Darüber hinaus ist jedoch eine Anpassung der intensivmedizinischen Ressource notwendig und, wenn diese nicht greift, eine Anpassung der notfallmedizinischen Personalressourcen und Ausstattung unabdingbar.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J.J. Kemper, M. Michael, P. Kümpers, M. Reindl, B. Kumle, M. Pin und M. Bernhard geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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