Zwischen Vision und Wirklichkeit: Untersuchung zur Machbarkeit der Weiterleitung von weniger dringlichen Hilfesuchenden in die ambulante Versorgung

Die vorliegende Machbarkeitsstudie ist Teil des multizentrischen DispoAkut-Projekts. Das Projekt untersucht die Machbarkeit und Akzeptanz einer Weiterleitung von Hilfesuchenden mit weniger dringlichen Anliegen in ambulante Einrichtungen. Im Studienkontext finden zwei digitale Systeme zur Anmeldung von Patienten in KP Anwendung: IVENA eHealth der mainis IT GmbH, Frankfurt, wird von Rettungsdiensten vielerorts regelhaft zur Anzeige von verfügbaren Notaufnahme-Ressourcen in Echtzeit eingesetzt und im Rahmen der Studie um vertragsärztliche Ressourcen ergänzt. Der eTerminservice der kv.digital GmbH, Berlin, wird von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) genutzt, um Hilfesuchenden Termine bei Haus‑/Fachärzten und Psychotherapeuten zu vermitteln. Für die Studie werden darüber Akuttermine für Notaufnahmepatienten gebucht. Am Modellstandort Rosenheim, auf den sich die folgenden Ergebnisse beziehen, wurde zur Anmeldung der weitergeleiteten Patienten in KP nur IVENA eHealth genutzt. Am Standort Rosenheim waren das RoMed Klinikum Rosenheim, die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB) und das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) beteiligt.

Die Zentrale Notaufnahme (ZNA) des RoMed Klinikums Rosenheim hat ein jährliches Patientenaufkommen von ca. 38.000 Erwachsenen und nimmt an der umfassenden Notfallversorgung teil. An der ZNA besteht eine Bereitschaftspraxis der KV Bayerns. Die KP befanden sich in einem Umkreis von 4 km um das Klinikum. Insgesamt beteiligten sich acht Praxen der Fachrichtungen Allgemeinmedizin (4), Orthopädie/Unfallchirurgie (2), Augen- (1) und Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (1) an der Studie.

Die Rekrutierung der Studienteilnehmer erfolgte zu den allgemeinen Praxisöffnungszeiten Mo., Di. und Do. von 8 bis 17 Uhr sowie Mi. und Fr. von 8 bis 15 Uhr. Die Endzeiten wurden jeweils eine Stunde vor Öffnung der KV-Bereitschaftspraxis in unmittelbarer Nähe der ZNA bestimmt. Eingeschlossen wurden erwachsene Personen, die sich selbstständig in der ZNA des RoMed Klinikums Rosenheim vorstellten und deren Beschwerden durch Fachpersonen des Klinikums den Kategorien blau oder grün des Manchester Triage Systems (MTS) zugeordnet wurden. Nicht eingeschlossen wurden Selbstzahler, Berufsgenossenschaftsfälle, von Niedergelassenen eingewiesene sowie durch den Rettungsdienst eingelieferte Patienten sowie Patienten ohne ausreichende Deutschkenntnisse oder festen Wohnsitz. Fehlende Einwilligungsfähigkeit (demenzielles Syndrom etc.) und gynäkologische Beschwerden führten ebenfalls zum Ausschluss.

Das Konzept des MTS ist nach aktueller Studienlage nicht zur Weiterleitung von Patienten in ambulante Versorgungsstrukturen geeignet [12, 13]. Nach Ermittlung der Behandlungsdringlichkeit wurden Patienten deshalb – nach Aufklärung und schriftlicher Einwilligung – in einem zweiten Schritt durch eine Fachkraft der KV Bayerns in separaten Räumlichkeiten der ZNA mithilfe der Strukturierten medizinischen Ersteinschätzung (SmED) eingeschätzt. SmED ist ein Medizinprodukt der Klasse IIb MDR und wurde dafür entwickelt, medizinische Fachkräfte anhand strukturierter Abfrage bei der Beurteilung der Behandlungsdringlichkeit und der Versorgungsebene zu unterstützen [14]. SmED wird bundesweit zur telefonischen Ersteinschätzung in den Servicestellen der KVen eingesetzt. In diesem Kontext wurden seit Januar 2020 bereits rund 5,5 Mio. telefonische Ersteinschätzungen vorgenommen [15]. Die angewendete Konfiguration SmED Kontakt + für den Einsatz in ZNA wird derzeit in einer Patientensicherheitsstudie evaluiert [16]. Die Eignung einer gestuften Ersteinschätzung aus MTS und SmED wurde in einer Vorgängerstudie untersucht [17].

Studienteilnehmer mit einer SmED-Empfehlung für die vertragsärztliche Versorgung erhielten das Angebot zur Vermittlung in eine KP (innerhalb von max. 5 h). Nach erneuter Einwilligung meldeten Fachkräfte der KV Bayerns die Patienten via IVENA eHealth (und im Studienkontext zusätzlich telefonisch) in der KP an. Nach digitaler Bestätigung der Anmeldung durch die KP begaben sich die Patienten selbstständig dorthin. Ihre Ankunft wurde in IVENA eHealth dokumentiert bzw. in wenigen Fällen telefonisch erfragt. Bei einer SmED-Empfehlung für die Notaufnahme, fehlenden Terminkapazitäten oder dem Wunsch der Patienten nach einer Versorgung in der Klinik verblieben die Patienten in der ZNA.

Zum Studienende erfolgte eine anonyme Online-Befragung unter Anwendern der KP und KV Bayerns zur Machbarkeit und Akzeptanz der Patientenweiterleitung (siehe Anhang).

Für die Auswertung wurden Daten aus dem Krankenhausinformationssystem, SmED und IVENA eHealth herangezogen. Informationen zum Versorgungsverlauf weitergeleiteter Patienten wurden über Rückmeldebögen erfasst. Die Befragung der Praxis- und KV Bayerns-Mitarbeiter erfolgte über das Online-Umfrage-Tool LimeSurvey GmbH, Hamburg. Verlaufswege und klinische Unterlagen potenziell gefährdeter Patienten (Wiedervorsteller/stationäre Fälle) wurden durch einen Facharzt mit Zusatzqualifikation in klinischer Notfall- und Akutmedizin bewertet.

Die deskriptive Analyse der Daten erfolgte mittels IBM SPSS Statistics für Windows Version 28.

Für die Studie liegt ein positives Votum der Ethik-Kommission der Bayerischen Landesärztekammer vor (Nr. 22110). Die Studie ist im Deutschen Register Klinischer Studien registriert (DRKS00030293).

Im Zeitraum vom 24. April bis 21. Juli 2023 suchten n = 8868 Hilfesuchende die ZNA am RoMed Klinikum auf. N = 560 Patienten entsprachen zu Studienzeiten den Ein- und Ausschlusskriterien. N = 208 Patienten wurden zwecks Studienteilnahme angesprochen, 7,2 % (95 KI%-KI 3,7–10,7) lehnten ab. Gründe für eine Ablehnung wurden nicht erhoben. N = 193 Hilfesuchende wurden in die Studie eingeschlossen (Abb. 1).

45,1 % der Patienten (95 %-KI 38,1–52,1) waren männlich, das Durchschnittsalter betrug 45,8 Jahre ± 19,5 Jahre. Die meisten Patienten wiesen Verletzungen sowie Kopf- oder Bauchschmerzen auf (Tab. 1).

Die Befragung der Anwender erfolgte vom 3. bis 30. Juli 2023. Insgesamt nahmen elf Praxis- und vier KVB-Mitarbeiter teil. 93,3 % (95 %-KI 91,1–95,5) Anwender waren mit der Funktionsweise von IVENA eHealth zufrieden. Mehrheitlich bedeutete die Arbeit mit IVENA eHealth für Anwender aus Praxen keine Mehrbelastung im Hinblick auf den Praxisablauf oder das Patientenaufkommen. Fachkräfte der KVB bewerteten die Terminvereinbarung mittels IVENA eHealth einheitlich als problemlos und zeiteffizient. Bis auf einen Teilnehmer der KP bzw. KV Bayerns waren alle Anwender der Ansicht, dass Patienten die Weiterleitung im Allgemeinen gut annahmen.

Von allen Hilfesuchenden, die zu Studienzeiten die ZNA aufsuchten, betrug der Anteil an weitergeleiteten Patienten 1,3 %, der Anteil an allen Selbsteinweisern zu Studienzeiten betrug 8,2 %. Andere Studien zur Weiterleitung weniger dringlicher Hilfesuchender berichten von 3 bis 7 %, wobei die Übertragbarkeit aufgrund unterschiedlicher Konzepte begrenzt ist (z. B. Rekrutierung am Wochenende) [6‐8].

Es stellt sich die Frage, ob mehr Patienten an ambulante Einrichtungen vermittelt werden könnten und welche Ursachen dem begrenzten Entlastungspotenzial zugrunde liegen. So wurden Ausschlusskriterien im Studienkontext eng gefasst und einzelne Beschwerden oder Versichertengruppen nicht berücksichtigt. Patienten mit chronischen Krankheiten zeigten sich in anderen Studien als weniger weiterleitungsfähig [18] und die Zumutbarkeit der Weiterleitung zum Teil als Einzelfallentscheidung. Im Rahmen dieser Studie entschied das Fachpersonal ressourcenbedingt z. B. aufgrund erforderlicher Bildgebung oftmals zugunsten der ZNA, obgleich diese grundsätzlich auch im ambulanten Bereich hätte erfolgen können. In Folgestudien könnte geprüft werden, ob eine laufende Darstellung vertragsärztlicher Kapazitäten in IVENA eHealth mehr Weiterleitungsoptionen schaffen könnte. Fast einem Fünftel der Studienteilnehmer konnte kein Termin angeboten werden, da mittwoch- und freitagnachmittags Ressourcen v. a. in orthopädischen/unfallchirurgischen Praxen fehlten. Neben der Einbindung einer ausreichenden Anzahl entsprechender Praxen könnten gegen Ende allgemeiner Praxisöffnungszeiten auch Notdienstpraxen eingebunden werden. Der Anteil von Patienten, die eine Studienteilnahme ablehnten, ist im Vergleich zu anderen Untersuchungen geringer [9, 11]. Die Anwenderbefragung deutet auf eine hohe patientenseitige Akzeptanz hin.

Von der Ankunft in der ZNA bis zur KP dauerte es im Median knapp eine Dreiviertelstunde; Wartezeit und Behandlungsdauer in den KP wurden nicht erhoben. Andere Untersuchungen zur Weiterleitung weniger dringlicher Patienten erwähnen keine Zeitspannen [6‐10]. In Folgestudien sollte ein Fokus auf die Veränderung der Wartezeiten in Notaufnahmen gelegt werden, da sich infolge potenzieller Entlastung positive Effekte für Patienten mit höherer Behandlungsdringlichkeit ergeben könnten [19].

Alle weitergeleiteten Patienten nahmen die vermittelten Termine wahr, in anderen Studien wird von 6 bis 10 % Nichterscheinen berichtet [7, 9]. 6,9 % (95 %-KI 2,3–11,5) der Patienten kehrten innerhalb von 72 h in die ZNA des RoMed Klinikums zurück. Dies ist vergleichbar mit Ergebnissen einer Untersuchung von Morin et al. [7], in welcher 4,1 % (95 %-KI 1,5–6,7) der Patienten drei Tage nach initialem Notaufnahmebesuch erneut vorstellig wurden. Andere Studien mit Nachbeobachtungszeiten von einer Woche berichten von ähnlichen Raten (4,8–6 %; [6, 8]) bzw. keinerlei Unterschieden bei nachfolgenden Notaufnahmebesuchen zwischen weitergeleiteten und nichtweitergeleiteten Patienten [11]. Die Wiedervorstellung von Patienten bedeutet keinesfalls, dass eine Weiterleitung unangemessen war. So zeigt eine aktuelle Untersuchung zu ungeplanten erneuten Notaufnahmebesuchen [20], dass diese auf neue Beschwerden sowie patienten- und krankheitsbezogene Faktoren (Sorgen, Fortschreiten der Erkrankung etc.) und weniger auf medizinische Fehler zurückgeführt werden können. In der vorliegenden Studie waren darüber hinaus fehlende Ressourcen für Wundversorgung und Bildgebung im ambulanten Bereich ursächlich. Eine mögliche Gefährdung von Patienten wurde nach fachärztlicher Sichtung ausgeschlossen. Protrahierte Verläufe und Komplikationen wurden nicht registriert. Andere Untersuchungen berichten keine Todesfälle [6, 9] bzw. keine Unterschiede in der Versorgungssicherheit und Sterblichkeit zwischen weitergeleiteten und nichtweitergeleiteten Patienten [9, 10]. Fraglich ist, ob die stationäre Aufnahme der drei in Tab. 2 aufgeführten Patienten als solche bereits auf eine Fehltriage hinweist. Die klinische Bewertung der Fälle legt die Einschätzung nahe, dass zumindest zwei der drei Patienten nach Diagnostik wieder eingewiesen worden und somit in Tab. 3 erschienen wären. Die dadurch eingetretene Verzögerung wurde nach fachärztlicher Beurteilung nicht als erhöhtes Risiko bewertet. Da die Ersteinschätzung naturgemäß diagnostischen Maßnahmen vorausgeht, ist perspektivisch zu klären, welche Rate an Wiedervorstellungen bzw. Einweisungen als sicher und praktikabel zu werten ist. In Folgestudien zum Weiterleitungsmodell sollten Differenzen zwischen ZNA- und KP-Versorgung betrachtet werden, um die Effektivität und Sicherheit besser bewerten zu können.

Mögliche Effekte können mit dieser Studie nicht nachgewiesen werden. Weiterhin bestand eine begrenzte Möglichkeit zur Nachverfolgung der Patienten. Wir können nicht ausschließen, dass weitergeleitete Patienten sich erneut in einer anderen als den vier RoMed Kliniken vorgestellt haben. Ablehnungsgründe bzgl. der Studienteilnahme oder Weiterleitung in eine KP wurden nicht erfasst. 60 % der in Frage kommenden Patienten wurden nicht in die Studie eingeschlossen. Ursächlich hierfür war insbesondere, dass Fachkräfte der KV Bayerns die Weiterleitung dieser Patienten z. B. aufgrund von Beschwerden der unteren Extremitäten oder Verletzungen, die eine hygienische Versorgungsumgebung nötig machten, nicht für zumutbar hielten. Dies kann zu einer Verzerrung der Studienergebnisse geführt haben.