Wissen und Fortbildungsbereitschaft bezüglich Reanimation

Die Studienteilnehmer wurden aus einer Bevölkerungsgruppe in Berlin-Friedrichshain ausgewählt, bei der aufgrund ihres Alters und Geschlechts eine hohe Inzidenz für den prähospitalen Herz-Kreislauf-Stillstand besteht und durch deren Ausfall aus dem Wirtschafts- und Sozialgefüge weitreichende familiäre und auch wirtschaftliche Folgeschäden zu erwarten sind. Als Grundlage für diese Altersüberlegung wurde eine Erhebung aus Aurich (Sachsen) herangezogen, in welcher sich in den Jahren 2002 bis 2009 etwas mehr als ein Drittel aller prähospitalen Herz-Kreislauf-Stillstände im Altersbereich von 40 bis 70 Jahren ereigneten. Der Bezirk hat 190.000 Einwohner mit nahezu identischer Alters- und Geschlechterverteilung wie Gesamtdeutschland [15]. In der EuReCa TWO Study wird auf einen Alterszusammenhang zwischen Betroffenen und Helfenden hingewiesen. So lässt sich bei Reanimierten und deren Laienhelfern mit statistischer Signifikanz ein ähnliches Alter nachweisen [12]. Der Bezirk Friedrichshain mit den Postleitzahlen 10243, 10245, 10247 und 10249 schließt 18.548 weibliche, 23.413 männliche und insgesamt 41.961 Einwohner dieser Altersgruppe ein.¹

Die Befragung wurde im persönlichen Gespräch zwischen 15.09.2020 und 25.10.2020 durchgeführt. Durch diese Form der Befragung war es möglich, visuell eine Vorauswahl der Teilnehmer zu treffen. So konnte späteren Studienausschlüssen aufgrund falschen Alters entgegengewirkt werden. Die Kontaktaufnahme erfolgte an öffentlich gut zugänglichen Plätzen unter Einhaltung von entsprechenden Hygienemaßnahmen. Orte der Befragung waren der Boxhagener Platz, Volkspark Friedrichshain und Parkplatz des Baumarkts Hellweg. Um eine möglichst große „Zufälligkeit“ bei der Auswahl der Teilnehmer zu gewährleisten, wurde auf einen nahtlosen Übergang zwischen den Interviews geachtet. Die Ansprache erfolgte hierbei standardisiert nach Studienprotokoll. Um einem Selektionsbias vorzubeugen, wurde bei der ersten Ansprache auf eine Nennung des Themas verzichtet. Bei Zustimmung zur Teilnahme wurden im Verlauf Thema und Hintergrund der Erhebung, das Befragungsmodell und der Fragebogen erklärt. Die eigentliche Teilnahme erfolgte via Smartphone über das Abscannen eines QR-Codes oder die Eingabe eines Direktlinks der Fragebogensoftware QuestionStar™, Version 2019 (Motaev Marx Motaev GbR; Hannover, Deutschland).

Der Fragebogen wurde mit der Software QuestionStar™, Version 2019, erstellt. Den Studienteilnehmern wurden insgesamt 24 Fragen gestellt. Zu jeder Frage gab es zwischen zwei und sechs Antwortmöglichkeiten mit Einfach- oder Mehrfachauswahl. Der Fragebogen war in die Abschnitte Demografie, Vorkenntnisse, Kenntnisstand Teil 1 und Notfallsituationen sowie Kenntnisstand Teil 2 gegliedert und befindet sich in den ergänzenden Materialien (siehe Online-Zusatzmaterial).

Die Startseite des Fragebogens enthielt allgemeine Informationen über die Studie sowie über den Fragebogen und klärte über die Ziele der Befragung auf. Am Ende der Seite konnte man der Studienteilnahme und anonymisierten Veröffentlichung zustimmen oder diese ablehnen. Die nächste Seite diente dem Ausschluss von Teilnehmern, die sich zur Teilnahme bereit erklärten, jedoch nicht den Einschlusskriterien entsprachen. Hier führten eine medizinische Vorausbildung, unpassendes Alter sowie eine Postleitzahl außerhalb von Berlin-Friedrichshain zum Ausschluss.

Mit Frage 6 wurde abgefragt, wann die Teilnehmer das letzte Mal an einem Erste-Hilfe-Kurs teilgenommen hatten. Bei Frage 7 „Herz-Kreislauf-Stillstand erkennen und versorgen“ wurden die Teilnehmer gefragt, ob sie sich zutrauen, einen Herz-Kreis-Laufstillstand zu erkennen und in Form einer Basisreanimation zu versorgen. Die Angabe „nein“ oder „weiß ich nicht“ führte zu Frage 8 „Wieso nicht?“ – hier war eine Mehrfachnennung sowie eine freie Eingabe möglich, um die Ursachen für fehlende Reanimationsbereitschaft herauszustellen.

Bei Frage 9 wurde die Kenntnis eines automatisierten externen Defibrillators (AED) überprüft. Wurde diese positiv beantwortet, folgte in der Anschlussfrage 10 die Abfrage zur praktischen Anwendung des AED.

Mit den Fragen 11–16 wurde das Vorwissen der Teilnehmer im Ernstfall überprüft. Dieser Ernstfall wurde den Teilnehmern durch drei Videos von Notfallsituationen simuliert (siehe Online-Zusatzmaterial). Das erste Video (Frage 11) „Notfallsituation #1“ zeigte eine „auf dem Boden liegende Person, die zwar bewusstlos ist, jedoch offensichtlich atmet“. Das zweite Video (Frage 13) „Notfallsituation #2“ zeigte eine auf dem Boden liegende Person mit „Schnappatmung“. Das dritte Video (Frage 15) „Notfallsituation #3“ zeigte eine auf dem Boden liegende, bewusstlose, offensichtlich nicht atmende Person. Frage 12, 14, 16 stellen die jeweiligen Antwortmöglichkeiten dar. Hier mussten die Teilnehmer aus jeweils sechs Antwortmöglichkeiten die richtigen Antworten auswählen. Die Videos befinden sich in den ergänzenden Materialien (siehe Box am Anfang des Artikels).

Der Abschnitt „Kenntnisstand Teil 2“ mit den Fragen 17–24 bezog sich auf die Theorie der Laienreanimation. Abgefragt wurden das Verhältnis von Thoraxkompressionen zu Beatmungen bei der Basisreanimation, die Frequenz für die Kompressionen und die Kompressionstiefe. Des Weiteren wurde gefragt, ob es im Zweifel hilfreich ist, nur zu komprimieren und nicht zu beatmen. Frage 21 erhob die richtige Reihenfolge der Laienreanimation. In Frage 22, welche sich mit dem Absterben von Gehirnzellen nach einer gewissen Zeit ohne Sauerstoff befasste, sollte den Teilnehmern vor Augen geführt werden, dass der Rettungsdienst beziehungsweise die Feuerwehr in den meisten Fällen zu spät eintrifft, um Betroffene vor Folgeschäden durch Sauerstoffmangel zu bewahren. Bei Frage 23 ging es um die Eintreffzeiten der Berliner Feuerwehr. Bei Frage 24 wurden die Teilnehmer gefragt, ob ein „Nicht-Helfen“ während eines Notfalls den Straftatbestand der „unterlassenen Hilfeleistung“ nach § 323c StGB erfüllt. Frage 25 erhob die Bereitschaft zu einer regelmäßigen Erste-Hilfe-Fortbildung. Der Abschluss zeigte das Video „Ein Leben Retten – Prüfen Rufen Drücken, AED holen“ von „www.​einlebenretten.​de“ und konnte von den Teilnehmern freiwillig angesehen werden [4].

Um den Unterschied zwischen den beiden Subgruppen „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ und „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ in den aufgeführten Bereichen herauszufinden, wurden die absolute Differenz, das 95 %-Konfidenzintervall und der p-Wert berechnet. Das Konfidenzintervall wurde wie folgt berechnet:wo \(\hat{p}_{1}\) der Anteil der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ und \(\hat{p}_{2}\) der Anteil der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ ist. Weil eine Gruppe kleiner als 30 ist, benutzen wir den „t value“, t. Der Standardfehler, SE, istwobei n₁ die Größe der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ und n₂ die Größe der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ ist. Der p-Wert wurde wie folgt berechnet:wobei cdf die kumulative Verteilungsfunktion ist.

Vor der Studie wurde vom 22.08.2020 bis zum 02.09.2020 eine Pilotstudie mit 25 Teilnehmern durchgeführt. Der Personenkreis teilte sich in medizinische Laien, Rettungs- und Pflegefach- sowie ärztliches Personal im Alter von 27 bis 64 Jahren auf.

Insgesamt wurden n = 120 Passanten befragt. Aufgeteilt in 48 % Frauen (n = 58), 51 % Männer (n = 61) und 1 % Personen (n = 1) mit diversem Geschlecht. Zu Anfang wurden 23 % (n = 28) der Teilnehmer aufgrund von medizinischer Vorbildung, unpassendem Alter und einer PLZ außerhalb von Berlin-Friedrichshain ausgeschlossen. Technische Probleme führten zu einem Ausschluss von 3 % (n = 3) der Teilnehmer. Vollendet wurde der Fragebogen von 74 % der Teilnehmer (n = 89). 48 % (n = 43) der Teilnehmer waren 40–50 Jahre alt. 38 % (n = 34) der Teilnehmer waren 50–60 Jahre alt. 14 % der Teilnehmer waren 60–70 Jahre alt. Einen Herz-Kreislauf-Stillstand zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einleiten zu können, trauten sich 80 % (n = 63) der Teilnehmer nicht zu. Mit 85 % (n = 55) waren „fehlendes Wissen“ und mit 58 % (n = 37) die „Angst, etwas falsch zu machen/Schaden zuzufügen“ die führenden Unsicherheitsfaktoren, welche in Frage 8 abgefragt wurden. Weitere Ursachen auf Platz drei mit 11 % (n = 7) waren die „Angst vor zivil- oder strafrechtlichen Folgen bei fehlerhafter Hilfeleistung“ und „Ekel“ mit 2 % (n = 1) auf Platz vier. Keiner der Probanden sah das Helfen gesundheitlich kompromittierter Menschen als alleinige „Aufgabe des Rettungsdiensts/Feuerwehr“ an. Einen AED im Ernstfall praktisch anzuwenden, trauten sich 16 % (n = 14) der Teilnehmer zu. 20 % (n = 18) der Teilnehmer gaben an, nicht zu wissen, was ein AED ist. Bei Notfallsituation #1 wurde eine bewusstlose, offensichtlich atmende Person theoretisch von 31 % (n = 28) der Teilnehmer richtig versorgt. Bezieht man jedoch mit ein, dass zur korrekten Versorgung eines bewusstlosen, normal atmenden Menschen den „AED holen lassen“ dazugehört, wäre diese Frage von 0 % (n = 0) der Teilnehmer richtig beantwortet worden. Die Schnappatmung wurde im Video zu Notfallsituation #2 von 6 % (n = 5) als solche erkannt und theoretisch adäquat versorgt. Der Herz-Kreislauf-Stillstand in Notfallsituation #3 wurde von 34 % (n = 30) der Teilnehmer richtig erkannt und die richtigen Maßnahmen eingeleitet. Durchschnittlich wurden so 24 % (n = 21) richtige Antworten erreicht. Die Frage nach dem optimalen Verhältnis von Brustkompressionen zu Beatmungen wurde von 40 % (n = 35) richtig beantwortet. Die optimale Kompressionsfrequenz wussten 27 % (n = 24) der Teilnehmer. Die optimale Kompressionstiefe konnten 8 % (n = 7) der Teilnehmer nennen. Dass nur Thoraxkompressionen im Zweifel ausreichend und gewünscht sind, wussten 56 % (n = 50) der Teilnehmer. Die richtige Reihenfolge der Vorgehensweise im Ernstfall konnten 42 % (n = 37) der Teilnehmer wiedergeben. Die Ischämietoleranz des Gehirns war 45 % (n = 40) der Teilnehmer bekannt. Die durchschnittliche Hilfsfrist der Berliner Feuerwehr wussten 34 % (n = 30) der Teilnehmer. Das ein „Nichthelfen“ gegebenenfalls strafrechtlich nach § 323c StGB „Unterlassene Hilfeleistung“ geahndet werden kann, wussten 46 % (n = 41) der Teilnehmer. Durchschnittlich wurden 37 % richtige Antworten erzielt.

Um einen etwaigen Kenntnisvorteil der Teilnehmer, die innerhalb des letzten Jahres an einem Erste-Hilfe-Kurs teilgenommen hatten, herauszuarbeiten, wurde die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ zusätzlich in Bezug zu den Teilnehmern gesetzt, bei denen der letzte „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ ist (Abb. 1), und jeweils der Unterschied auf Niveau des 95 %-Konfidenzintervall berechnet (Tab. 1).

Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ schloss 11 % (n = 10) und die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ 89 % (n = 79) der Teilnehmer ein. Einen HKS zu erkennen und adäquat zu versorgen, trauten sich 20 (n = 16) der Teilnehmer in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ zu, während diese Frage von 90 % (n = 9) der Teilnehmer in „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ mit ja beantwortet wurde, dieser Unterschied war signifikant (p < 0,001). Einen AED zu kennen und in Theorie und Praxis anzuwenden, trauten sich 11 % (n = 9) der Teilnehmer in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ zu. 50 % (n = 5) der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ beantworteten diese Frage mit ja. Dieser Unterschied war signifikant (p = 0,017). Alle folgenden Betrachtungen zeigten keine signifikanten Unterschiede, jedoch eine positive Tendenz zur Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“. Bei den Notfallsituationen #1–3 wurden von der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ in 23 % (n = 55) der Fälle die theoretisch richtigen Maßnahmen eingeleitet. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ erreichte 30 % (n = 9) richtige Antworten. Im Detail betrachtet wurden bei Notfallsituation #1 in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ in 5 % (n = 4) der Fälle die richtigen Maßnahmen eingeleitet. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ kam auf 10 % (n = 1). Bei Notfallsituation #2 wurden in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ in 33 % (n = 26) der Fälle die richtigen Maßnahmen eingeleitet. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ kam auf 20 % (n = 2). Bei Notfallsituation #3 wurden in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ in 30 % (n = 24) der Fälle die richtigen Maßnahmen eingeleitet. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ kam auf 60 % (n = 6). In der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ wurden in Kenntnisstand Teil 2 (Fragen 17–24) 36 % (n = 228) richtige Antworten erzielt. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ kam auf 45 % (n = 36) richtige Antworten.

Die Frage nach der Bereitschaft zur Teilnahme an einer regelmäßigen Erste-Hilfe-Fortbildung in Erster Hilfe und Reanimation beantworteten 92 % (n = 82) aller Teilnehmer mit ja. 3 % (n = 3) verneinten die Bereitschaft, während sich 4 % (n = 4) unentschlossen zeigten. Die Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ beantwortete diese Fragen zu 90 % (n = 9) mit ja (Abb. 2).

Besonders deutlich zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Kenntnisstand zwischen den Gruppen „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ und „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ bei den Fragen „Herz-Kreislauf-Stillstand erkennen und versorgen“ und „AED kennen und anwenden“. So sahen sich von den 79 Teilnehmern der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ nur 20 % (n = 16) in der Lage, einen Herz-Kreislauf-Stillstand zu erkennen und in Form einer Basisreanimation versorgen zu können, während die Teilnehmer der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ mit 90 % (n = 9) Ja-Antworten ein deutlich größeres Vertrauen in ihre eigenen Fähigkeiten besaßen. Bei Notfallsituation #2 wird die Schnappatmung von Laien oft nicht als lebensbedrohlicher Zustand erkannt [1] und ein damit einhergehender HKS nicht als solcher adressiert [17]. Dies deckt sich mit den Ergebnissen dieser Untersuchung, insofern als das die Schnappatmung in Notfallsituation #2 nur von 6 % (n = 5) der 89 Teilnehmer als solche erkannt und die richtigen Maßnahmen eingeleitet wurden. Bedenkt man, dass die Schnappatmung primär in bis zu 40 % aller OHCA zu beobachten ist [17], wird deutlich, dass mit einem verstärkten Fokus auf eine verbesserte und fundiertere Ausbildung zu agonalen Atemmustern additiv zum Reanimationstraining viel gewonnen werden kann. Die führenden Gründe für Unsicherheit beim Erkennen und Versorgen eines Herz-Kreislauf-Stillstands in der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ waren „fehlendes Wissen“ und die „Angst etwas falsch zu machen/Schaden zuzufügen“. Dies deckt sich mit vorherigen Untersuchungen aus Deutschland [11, 14] und auch Daten aus Ghana und Taiwan [2, 16] und zeigt, wie wichtig es ist, dem Laien die Angst vor einer möglicherweise falsch durchgeführten Maßnahme zu nehmen. In einer chinesischen Studie wurde sogar gezeigt, dass nur 2,4 % aller Studienteilnehmer nicht bereit wären zu reanimieren, wenn die Laienreanimation gesetzlich geschützt werden würde, statt 23,7 % Verweigerer im jetzigen gesetzlich ungeschützten Zustand [6]. Dem Gedanken „Wer nichts macht, macht nichts falsch“ muss hier mit allen Mitteln entgegengetreten werden. Einen AED zu kennen und praktisch anzuwenden, trauten sich prozentual ebenfalls deutlich mehr Teilnehmer der Gruppe „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ zu. Auch hier wird deutlich, wie wichtig regelmäßiges Training in Theorie und Praxis ist, um Unsicherheiten und Ängsten der Ersthelfer zu begegnen. Fällt der Unterschied bei der Abfrage von speziellem Wissen zwischen den Gruppen „Erste-Hilfe-Kurs länger als ein Jahr her“ und „Erste-Hilfe-Kurs innerhalb des letzten Jahres“ zur Basisreanimation deutlich kleiner aus als erwartet, so ist der Unterschied bei „HKS erkennen und versorgen“ und „AED kennen und anwenden“ signifikant. Hier scheint ein Zusammenhang zwischen dem tatsächlichen – durch richtige Antworten festgestellten – Kenntnisstand, dem subjektiv empfundenen Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und einem innerhalb des letzten Jahres besuchten Erste-Hilfe-Kurses zu bestehen.

Diese Erkenntnis ist absolut positiv zu bewerten, fängt doch jede Erstversorgung eines Hilfsbedürftigen mit dem Vertrauen des Laien in seine eigenen Fähigkeiten und der intrinsischen Motivation, diese für das Allgemeinwohl einzusetzen, an.

Als zukünftiges Standbein einer suffizienten präklinischen Versorgung des OHCA durch Laien sollte sicherlich auch die frühzeitige Ausbildung von Schulkindern gesehen werden [3, 5].

Um diese Ausbildungslücke in unserer Gesellschaft schnell und effektiv zu schließen, sollte ein nächster weiterführender Ansatz die Ausarbeitung und Implementierung eines bundesweiten Kursprogramms zum Erlangen und zur Wiederholung von insgesamt grundlegenden Erste-Hilfe-Kenntnissen, primär jedoch Kenntnissen über die Basisreanimation sein. Aufgeteilt in einen theoretischen Teil, in kurze Beispielvideos ähnlich den hier im Fragebogen gezeigten und einen Abschlusstest. Eine amerikanische Studie belegte hier beispielsweise den Nutzen von kurzen Thoraxkompressionstrainings und AED-Einführungen im Einkaufszentrum in Hinblick auf die Interventionsbereitschaft von Laien [18]. Vergleichsweise einfach wäre es vermutlich auch möglich, zunächst jedem Führerscheinbesitzer anhand des Zentralen Fahrerlaubnisregisters des Kraftfahrt-Bundesamts jährlich eine Aufforderung für eine Weiterbildung zukommen zu lassen, mit der Option, das Programm bei guter Akzeptanz auf alle erwachsenen Personen in Deutschland auszuweiten. Mit jährlichen Informationsrundschreiben rund um das Thema „Der plötzliche Herztod“ und bspw. einer Gutschrift der Krankenkassen auf den Jahresbeitrag ließen sich ein wachsendes Bewusstsein und ein Anreiz in der Bevölkerung schaffen, diesen Kurs auch tatsächlich zu absolvieren. Die Kosten für ein solches Programm wären durch eine zu erwartende steigende Quote für Laienreanimation, dadurch geringere Ausgaben für Menschen mit OHCA und ROSC in Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen beziehungsweise im Gesundheitswesen allgemein und einen daraus resultierenden geringeren Verlust von Arbeitskräften zu refinanzieren. Der Vorschlag von Malsy et al. für eine regelmäßige Auffrischung in Wiederbelebungsmaßnahmen für alle Führerscheinbesitzer alle fünf Jahre [14] greift nach der Auswertung der Ergebnisse dieser Arbeit zu kurz, da ein Zusammenhang zwischen dem Absolvieren eines Erste-Hilfe-Kurses innerhalb des letzten Jahres, einem besseren Abschneiden in allen Fragebereichen und einem größeren Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten gezeigt werden konnte. Zu diskutieren wäre, ob ein Zyklus von z. B. fünf Jahren für Personen ausreichend ist, wenn diese in der Schule bereits regelmäßige Trainings durchlaufen haben beziehungsweise regelmäßig sehr gute Ergebnisse bei der jährlichen Fortbildung erreichen.

Als Limitation kann die Auswahl des Bereichs Berlin-Friedrichshain gesehen werden. Auch wenn diese Daten kein Bestandteil der vorliegenden Ausarbeitung sind, kann davon ausgegangen werden, dass es sich aufgrund des gewählten Stadtteils mit tendenziell überdurchschnittlich hohen Mieten um Teilnehmer mit einem höheren Pro-Kopf-Einkommen und daraus abzuleiten auch einem höheren Bildungsstand handelt. Gerade ein gehobener Bildungsstand hat in einer früheren forsa-Untersuchung zu einer höheren Bereitschaft für das Einleiten von Wiederbelebungsmaßnahmen durch Laien bei einem OHCA geführt [11]. Auch konnte bei der Altersverteilung keine Homogenität erreicht werden. Die Gruppe der 60- bis 70-Jährigen ist unterrepräsentiert. Hier könnten auch der gegebenenfalls geringere Anteil der Smartphonebesitzer bzw. Probleme in der für die Studie notwendigen Bedienung, gerade für ältere Personen, eine Rolle gespielt haben. Mit 100 % (n = 12) Bereitschaft dieser Altersgruppe zu einer regelmäßigen Fortbildung zeigt sich hier jedoch trotzdem ein positiver Trend, der sich vermutlich auch über eine größere Stichprobe fortsetzen würde. Ein Selektionsbias durch die direkte persönliche Auswahl der Teilnehmer kann nicht ausgeschlossen werden. Ebenfalls ist durch den Faktor der „sozialen Erwünschtheit“ mit einer positiven Verzerrung zu rechnen.