Vorhaltung und Einsatzbereitschaft von spezialisierten Rettungsmitteln für Kindernotfälle – eine prospektive Umfrage unter den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst in Deutschland

Die prähospitale Kindernotfallmedizin stellt eine herausfordernde Subdisziplin der Notfallmedizin dar. Notärzt:innen, die sich in Deutschland überwiegend nicht aus pädiatrischen Fachbereichen rekrutieren, fühlen sich häufig mit der Versorgung von Kindernotfällen unsicher [1, 2]. Einige Gründe hierfür sind die Seltenheit des kritischen Kindernotfalls, emotionale Betroffenheit sowie die Expertise von speziellen Fertigkeiten. Die Expertise für erforderliche Maßnahmen, wie z. B. ein i.v.-Zugang bei Säuglingen, Katecholamintherapie, Intubation bzw. Atemwegsmanagement und eine Thorakotomie, lassen sich hauptsächlich innerhalb der Klinik erlernen. Einen dahingehenden Effekt zeigen innerklinische Arbeiten, in denen das Überleben von pädiatrischen Intensivpatienten direkt mit der Anzahl an Fälle korreliert [3] und die eine 6 %ige Rate an schwierigen Intubationen bei Kindern zeigten [4]. Die größte Expertise ist daher in der Kinderintensivmedizin sowie Kinderanästhesie zu erwarten.

Um den Bedarf an notwendigen Maßnahmen ableiten zu können, haben mehrere Studien die Epidemiologie von pädiatrischen Notfällen untersucht. Während die Inzidenz an Kindernotfällen im Allgemeinen in Westeuropa vergleichbar erscheint, gibt es aber deutliche Unterschiede in der Inzidenz von kritisch erkrankten Kindern [5‐8].

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob spezialisierte Rettungsmittel wie z. B. ein Kindernotarzteinsatzfahrzeug (Kinder-NEF) zur Versorgung von pädiatrischen Notfällen zur Verfügung gestellt werden sollte. So wurde die pädiatrische Versorgung zwar nicht explizit in der 9. Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission zur „Reform der Notfall- und Akutversorgung: Rettungsdienst und Finanzierung“ adressiert, aber der Einsatz von „speziell qualifizierten Notärztinnen und Notärzten nach einheitlichem Standard präklinisch nur in besonders komplexen Fällen“ gefordert [9].

Für dieses Problem werden verschiedene Lösungen, die von speziellen Kinder-NEF bis hin zur Verbesserung der Ausbildung von regulären Notärzt:innen reichen, diskutiert. Vor dem Hintergrund der zunehmenden Spezialisierung besteht zudem die Möglichkeit, die notfallmedizinische Expertise durch eine telemedizinische Anbindung, beispielsweise in einer integrierten Leitstelle, intensiver zu nutzen. Kinder-NEF-Systeme unterliegen in der Bundesrepublik Deutschland im Gegensatz zu der außerklinischen Versorgung von Früh- und Neugeborenen durch Perinatalzentren (meist definiert als Lebensalter ≤ 28 Tagen; [10, 11]) und der regulären notärztlichen Versorgung keiner gesetzlichen Vorschrift [12, 13]. Ebenso wenig existieren im Gegensatz zu dem „Neugeborenennotarzt“ und der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ Vorgaben für die Bezeichnung „Kindernotarzt“ [14]. Dennoch haben sich in Deutschland in einigen Städten solche Kinder-NEF-Systeme etabliert, die vielerorts eine positive Resonanz durch Patient:innen(-eltern), Kliniken, Rettungsdienste und die Bevölkerung erhalten. Unterschiede in der Vorhaltung spezialisierter Rettungsmittel für Kindernotfälle erschweren die Vergleichbarkeit in der Versorgungsqualität und Wissenschaft [5, 6].

Aktuell gibt es keine Übersicht über die vorhandenen Kinder-NEF-Systeme in Deutschland.

Ziel dieser Studie ist es, systematisch die aktuelle Vorhaltung von spezialisierten notärztlichen Systemen für Kindernotfälle in Deutschland zu erfassen. Dies wird mit einer Umfrage unter den ärztlichen Leitern Rettungsdienst (ÄLRD) untersucht.

Es handelt sich um eine Umfrage unter den deutschen ÄLRD. Die Studie wurde durch den Bundesverein der deutschen ÄLRD (Ansprechpartner Prof. Dr. med. R. Merbs) und mit Unterstützung (Konsentierung des Fragebogens) der Sektion Notfallmedizin der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (Prof. Dr. med. J.-T. Gräsner) sowie führenden Experten aus dem Bereich der pädiatrischen Notfallmedizin (Prof. Dr.med. Florian Hoffmann) und der Reanimatiologie und Versorgungsforschung durchgeführt. Die Ethikkommission der Justus-Liebig-Universität Gießen hat dem Vorhaben zugestimmt (AZ 201/23). Die Studie wurde nach den Vorgaben der Checklist for Reporting of Survey Studies (CROSS) durchgeführt (Onlinezusatzmaterial CROSS Checklist).

Insgesamt wurde die Umfrage 146-mal beantwortet, dies entspricht einer Rücklaufquote von 74 % bei 197 ordentlichen Mitgliedern des BV ÄLRD. Hiervon waren 58 ÄLRD, 2 LNA und in den restlichen 86 Fällen (58 %) wurde keine Funktionsbezeichnung angegeben. Die Größe der Zuständigkeitsbereiche lag zwischen 69.000 und 1,9 Mio. Einwohnern. In 23 Fällen lag im entsprechenden Versorgungsbereich ein Maximalversorger mit einer pädiatrischen Fachabteilung vor, während in 28 Fällen eine Kinderklinik ohne Maximalversorger vorhanden war.

Diese Umfrage zeigte, dass im deutschen Rettungsdienstsystem nur wenige spezialisierte Systeme für Kindernotfälle vorgehalten werden; dies, obwohl sich ein Großteil des Rettungsdienstpersonals mit Kindernotfällen herausgefordert fühlt und das Atemwegsmanagement bei Kleinkindern und Säuglingen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert ist [16‐18]. Insbesondere die in dieser Arbeit abgefragten Notfallsituationen außerklinischer Kreislaufstillstand [19], Polytraumaversorgung und Atemwegssicherung [20] sind aufgrund der dargestellten Seltenheit nicht in einer reinen rettungsdienstlichen Tätigkeit erlernbar. Die dafür notwendige Routine und Expertise entstehen überwiegend im klinischen Kontext und in der Simulation, was die Notwendigkeit einer stärkeren Verzahnung von Rettungsdienst und Klinik unterstreicht [21]. Vorrangig die strukturierte Beurteilung und Behandlung von schwer verletzten Kindern kann in Simulationstrainings mit der Hinzunahme von virtueller/erweiterter Realität trainiert werden. Neben der Zusatzweiterbildung Notfallmedizin sollten kompetenzbasierte Voraussetzungen (engl. „entrustable professional activities“) erfüllt werden, um die eingangs genannten Fertigkeiten sowie nichttechnische Skills zu erlernen [22, 23].

Der Wunsch, teils auch die Forderungen nach einer Kompetenzentwicklung in der prähospitalen Notfallmedizin von Rettungsdienstmitarbeitern bis hin zu spezialisierten Fachkräften ist ein stetiger Diskussionspunkt in der Notfallmedizin, wenn auch kaum wissenschaftliche Publikationen hierzu generiert wurden. Dies mag damit erklärbar sein, dass eine Randomisierung von Kindernotfällen in das eine oder andere System aus ethischer Sicht nicht vertretbar erscheint. Daher wundert es nicht, dass die Forderung nach einer Professionalisierung der Kindernotfallmedizin insbesondere im Kontext von komplikativen Versorgungen von Kindernotfällen erfolgte und daher außerhalb der Fachliteratur diskutiert wurde [24]. Dass dies aber auch Konsequenzen hat, zeigt eine Entscheidung des Landes Hessen, gemäß welcher seit dem 01. Januar 2025 die Behandlung von Kindernotfällen verpflichtend Teil der jährlichen Fortbildung für Rettungsdienstfachpersonal und Notärzte sein muss [25]. Auch in der 9. Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission werden interdisziplinäre Notfallzentren, teilweise mit pädiatrischer Expertise, vorgeschlagen [9]. Allerdings wird eine flächendeckende Verfügbarkeit von spezialisierten Notfallmediziner:innen, insbesondere von Kinderärzt:innen mit notfall- und intensivmedizinischer Ausbildung, insbesondere in ländlichen Gebieten kaum realisierbar sein.

Hieraus entsteht ein Dilemma; einerseits besteht der Anspruch, Kindern die bestmögliche Behandlung zukommen zu lassen, anderseits sieht sich das deutsche Rettungswesen mit einem zunehmenden Mangel an qualifizierten Notärzt:innen konfrontiert. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wurden in der o. g. Empfehlung die Kompetenzen des Rettungsdienstpersonals gestärkt, um die freiwerdenden ärztlichen Ressourcen zu bündeln [9]. Letztere sollen nur noch in „besonders komplexen Fällen“ alarmiert werden. Im bodengebundenen Rettungsdienst wird allerdings eine Vorhaltung aufgrund der geringen Einsatzzahlen, der Vorhaltungskosten und der zur Verfügung stehenden Personalressourcen am ehesten nur in Ballungszentren möglich sein. Als Möglichkeit, die Expertise in die Fläche zu bringen, wird daher am ehesten die Luftrettung gesehen. Zusätzlich ist im Sinne der Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse Artikel 72, Abs. 2 des Grundgesetzes zu berücksichtigen, da ansonsten insbesondere ländliche Gebiete benachteiligt werden könnten.

Kritische Kinder gehören nach Meinung der Autoren zu diesen komplexen Einsätzen, die eine:n Spezialist:in notwendig machen. Ein:e Kindernotärzt:in sollte eine:n Fachärzt:in für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie oder Anästhesiologie mit regelhafter Betreuung von schwer bis kritisch erkrankten pädiatrischen Patient:innen und der Zusatzbezeichnung für Notfallmedizin sein. Die Sicherung der Vitalfunktionen und das Atemwegsmanagement zählen zu den Kernkompetenzen eines Kindernotfallmediziners. Für den Gefäßzugang bei kritisch kranken Kindern konnte gezeigt werden, dass mit der Anwendung von Ultraschall die First- und Overall-passt-Quote erhöht werden kann [26]. Diese Fertigkeiten können nur ausreichend in der Kinderintensivmedizin oder Kinderanästhesie erlernt und aufrechterhalten werden. Die Umsetzung dieses Qualitätsstandard dürfte für die meisten RDB außerhalb von Ballungsräumen kaum erreichbar sein. Aus Mangel an Kinder-NEF-Systemen haben sich RDB, die ein Konzept für kritische Kindernotfälle erarbeitet haben, entweder klinischer Ressourcen bedient oder Mischsysteme, wie z. B. MIC-Systeme, entwickelt, die zu unterschiedlichen Dienstzeiten agieren. Denkbar wäre es auch, je nach Region gewisse „Schwerpunkt“-Notarztstandorte mit Verfügbarkeit eines RTH für Kindernotfälle auszubilden und entsprechend für kritische Kindernotfälle vorzusehen. Hieraus lässt sich ein lösungsorientierter Pragmatismus ableiten, der allerdings meist individuelle Absprachen erfordert und somit nicht verallgemeinerbar ist, da Kinderintensivmediziner:innen beispielsweise nicht in jedem RDB verfügbar sind. Weiterhin fehlen diese dann in der klinischen Versorgung. Andererseits können von einem MIC-System, das eine Vielzahl von komplexen medizinischen Maßnahmen in jedem Patientenalter erfüllen muss, nicht die gleichen Kompetenzen erwartet werden wie von spezialisierten Kindernotfallmediziner:innen. Aus Sicht der Autoren braucht es hierfür eine mehrjährige Erfahrung in der Kinderanästhesie inklusive Säuglings- und Neugeborenenanästhesie. Diese Überlegungen, basierend auf den Ergebnissen dieser Umfrage, verdeutlichen das Dilemma, in dem sich die deutsche prähospitale Kindernotfallmedizin befindet.

Eine kurzfristige Lösung erscheint hier nur schwer umsetzbar, dennoch kann die Studie einige Impulse für die Weiterentwicklung der prähospitalen Kindernotfallmedizin bieten. Die Umfrage zeigte im Einklang mit anderen Studien, dass kritisch kranke und verletzte Kinder eine seltene Einsatzindikation darstellen. In einer aktuellen Analyse der Krankenkassendaten einer großen Versicherung zeigt sich, dass eine Hospitalisierung in der Altersgruppe 0–2 Jahre hauptsächlich ohne Rettungsdienstkontakt stattfand und somit kein kritischer Zustand vorlag [27]. Auch Daten von 49.193 Kindernotfällen in München zeigten, dass in einem 5‑Jahres-Zeitraum nur 5,5 % der Kinder, die vom Rettungsdienst in der Notaufnahme vorgestellt wurden, in die höchste Sichtungskategorie 1 eingestuft wurden, von diesen allerdings 58 % einer unmittelbaren intensivmedizinischen Behandlung bedurften [28]. Hier könnte die telemedizinische Unterstützung von großem Nutzen sein. Bei nichtkritischen Kindern könnte das Rettungsdienstfachpersonal bei der Entscheidungsfindung unterstützt und die Anzahl an notärztlichen Einsätzen und Krankenhauseinweisungen reduziert werden. Zusätzlich könnte auch bei der Versorgung von kritischen Kindern die Telenotfallmedizin eine maßgebliche Rolle spielen. Als zusätzliche Person könnten relevante Vorbefunde eruiert, Checklisten und Dosierungen kontrolliert sowie Voranmeldungen in geeigneten Kliniken durchgeführt werden.

So konnte bislang gezeigt werden, dass mittels telenotärztlicher Unterstützung lebensbedrohliche Zustände erkannt und verbessert werden konnten ohne dass ärztliches Personal physisch an der Einsatzstelle anwesend war [29]. Allerdings sind für diesen Zweck pädiatrische Fachkenntnisse erforderlich. Da nur in einem RDB eine Involvierung von Kinderärzt:innen in der Telenotfallmedizin geplant ist, besteht aus Sicht der Autoren hier dringender Handlungsbedarf, da mit einer geringen Anzahl von Expert:innen eine hohe Anzahl von Patient:innen erreicht werden könnte. Hierdurch könnte insbesondere dem Mangel an spezialisiertem Personal im ländlichen Raum begegnet werden. Limitierend bei einer telemedizinischen Lösung ist allerdings die, wenn auch seltene, aber zwingende Notwendigkeit der Durchführung von zeitkritischen Interventionen. Hierfür wird weiterhin der Rettungsdienst entscheidend sein, sodass auch eine Ausbildung in den effektiven Basismaßnahmen unerlässlich ist. Für erweiterte Maßnahmen, wie z. B. die endotracheale Intubation, sollten allerdings Spezialist:innen hinzugezogen werden. Hintergrund ist das hohe Komplikationsrisiko im erweiterten Atemwegsmanagement von Kleinkindern und Säuglingen [17, 18]. Zusätzlich ist hervorzuheben, dass im Fall der kindlichen Reanimation bisher divergierende Ergebnisse zum Nutzen des erweiterten Atemwegsmanagements festgestellt wurden [19, 30, 31].

Diese Studie kann nur beschreiben, welche Lösungen für die Versorgung von kritisch erkrankten oder verletzten Kindern gefunden wurden. Es gibt lokal bereits etablierte Systeme wie das Kinder-NEF aus München oder das MIC aus Heidelberg. Diese Systeme verfolgen unterschiedliche Ansätze in der pädiatrischen Versorgung. Während ein Kinder-NEF zu allen prähospitalen Kindereinsätzen disponiert wird, wird das MIC lediglich zu schweren Kindertraumata oder Kinderreanimationen alarmiert. Es existieren für beide Systeme positive Erfahrungen, allerdings ohne Evidenz, die das eine oder andere System favorisiert. Eine Spezialisierung bei dieser seltenen Kohorte kann zudem zu einer Abnahme der Expertise von regulärem notärztlichem Personal führen. Dies ist insbesondere für die Luftrettung relevant, die auch im ländlichen Bereich große Strecken schnell überbrücken und somit Expertise an den Einsatzort bringen kann. Trotz der Verfügbarkeit von bis zu 40 Perinatalzentren (Level 1) mit einem Neugeborenenholdienst konnte in dieser Umfrage keine regelhaft Versorgung von Kindernotfällen im Rettungsdienst über die ÄLRD festgestellt werden. Die Gründe hierfür können verschieden sein. Zum einen wurde die Umfrage auf Kinder > 28 Tage ausgelegt. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, dass die Perinatalzentren trotz des Holdienstes keine Ressourcen für die Notfallversorgung von Kindernotfällen haben oder diese Ressource dem Rettungsdienst nicht bekannt ist.

Die Stärken dieser Studie liegen in der hohen Rücklaufquote und der Darstellung der geografischen Verteilung. Hierdurch wird ein Ansatz für eine Ressourcennutzung geschaffen. Trotz der hohen Rücklaufquote hat die vorliegende Studie einige Limitationen: a) Bekannte Standorte wurden aufgrund fehlender Antworten in den Rückmeldungen der ÄLRD nicht erfasst. Daher sind relevante Standorte nicht in dieser Umfrage abgebildet. Hierdurch konnte das Kindernotarztsystem nicht in seiner Gänze erfasst werden, dennoch bleibt die diskutierte Problematik zur inhomogenen Kindernotarztversorgung aus Sicht der Autoren bestehen. b) Ein relevanter Anteil hat Antwortfelder unbeantwortet gelassen. Eine Balance zwischen Pflichtfeldern und Machbarkeit ist essenziell, da die Gefahr eines geringeren Rücklaufs bei mehr Pflichtfeldern besteht. c) Baden-Württemberg verfügt über lediglich 4 ÄLRD bei 35 Rettungsdienstbereichen. Dies kann zur Folge haben, dass diese nicht über den Gesamtüberblick bezüglich spezialisierter Systeme verfügen, was sich auch im Ausbleiben der Nennungen der Kinder-NEF in Karlsruhe und in Mannheim widerspiegelt. d) Zuletzt existiert keine einheitliche Definition eines „Spezialisten für Kindernotfallmedizin“, sodass die Bewertungen der individuellen Kompetenzen variieren können, auch wenn die Umfrage zumindest das zugrunde liegenden Qualifikationsniveaus beschreibt.

Zusammenfassend zeigt diese Umfrage das Dilemma in der Versorgung von kritischen Kindernotfällen und bietet die Grundlage für weiterführende Untersuchungen im Bereich der pädiatrischen Versorgungsforschung. Insbesondere Kinder-NEF-Standorte könnten in Zukunft ihre Expertise in Form einer telemedizinischen Anbindung in der gesamten Bundesrepublik verfügbar machen.