Von der Smartphone-basierten Ersthelferalarmierung zum „lebensrettenden System“

Der außerklinische Herz-Kreislaufstillstand ist ein zeitkritischer Notfall und mit hoher Mortalität verbunden [7, 9]. Um das therapiefreie Intervall bis zum Beginn der Thoraxkompressionen möglichst kurz zu halten, werden verschiedene Konzepte verfolgt [11, 25]. Ein mögliches Konzept ist die Aktivierung von freiwilligen Ersthelfern, die sich in der Nähe eines gemeldeten Herz-Kreislaufstillstands befinden. Über das Smartphone erfolgt die Ortung mittels Global Positioning System (GPS) mit Alarmierung der Ersthelfer und Navigation zur Einsatzstelle. Inzwischen fordern die aktuellen Leitlinien des Europäischen Rates für Wiederbelebung (ERC) den Einsatz von Systemen zur georeferenzierten Alarmierung bei Herz-Kreislaufstillstand [25]. Allerdings unterscheiden sich diese Systeme in der konzeptuellen Umsetzung und Technologie [23, 24]. Blickt man auf die kurze Entwicklungsgeschichte dieser Systeme zurück, scheint es evidente Hinweise zu geben, dass Smartphone/App-basierte Systeme gegenüber Textnachricht(SMS)-basierten Systemen überlegen sind [6, 22]. Um einen deutlichen Zeitvorteil durch die Ersthelferalarmierung generieren zu können, sind Algorithmen unter Nutzung valider Ortungsdaten notwendig. Die technologischen Voraussetzungen sind dank moderner Smartphones geschaffen und bieten die Grundlage, um individuelle Faktoren in den Alarmierungsalgorithmus zu integrieren. Um das Ziel einer Defibrillation vor Eintreffen des Rettungsdiensts erreichen zu können, ist die Einbindung von öffentlich verfügbaren automatisierten externen Defibrillatoren (AED; „public access defibrillation“ [PAD]) unerlässlich [2, 13, 16]. Die Smartphone-basierte Alarmierung, die automatisch und parallel zur Alarmierung des Regelrettungsdiensts durch die integrierte Leitstelle (ILS) ausgelöst wird, aktiviert idealerweise diejenigen Ersthelfer, die am schnellsten am Einsatzort und vor dem Rettungsdienst eintreffen können. Sofern das System mit einer AED-Datenbank verbunden ist, sollte die AED-Zubringer-Aufgabe nicht dem Ersthelfer mit der kürzesten Eintreffzeit übertragen werden, um keine Verzögerung bis zum Beginn der Thoraxkompressionen zu verursachen [2]. Wenn disponierte Ersthelfer gerade einen AED mit sich führen, muss die stationäre AED-Zubringer-Aufgabe nicht vergeben werden. Die Systeme unterscheiden sich teils erheblich, müssen jedoch in der Lage sein, valide Daten für Qualitätssicherung und Forschung zu liefern [8, 14]. 2022 wurde eine internationale Konsensuskonferenz zu Ersthelfersystemen, Smartphone-Alarmierungssystemen und AED-Netzwerken durchgeführt. Im Nachgang wurde eine Ergänzung des Utstein Style zu Ersthelfersystemen publiziert, die einen Standard für zukünftige Forschungsarbeiten in diesem Gebiet darstellt [17]. Durch die Anwendung dieses internationalen Standards werden Daten aus verschiedenen Regionen und Ländern und aus unterschiedlichen Ersthelfersystemen vergleichbar.

Ziel dieser Arbeit war die qualitative und quantitative Evaluation der Ergebnisqualität des komplett neu entwickelten Smartphone-Alarmierungssystems „Region der Lebensretter“ der 3. Generation.

Im Beobachtungszeitraum wurden insgesamt 674 Alarmierungen erfasst. Die Indikation (Einsatzstichwort der ILS) lautete in 88 % (594/674) „bewusstlos“ und in 12 % (80/674) „Reanimation“.

Die Alarmierung von registrierten Ersthelfern bei außerklinischem Herz-Kreislaufstillstand wurde 2008 in Holland eingeführt. Die Ersthelfer waren mit Wohn- und Arbeitsadressen registriert und wurden mittels Textnachricht alarmiert [29]. Das erste System, welches eine georeferenzierte Alarmierung nutzte, war das schwedische „Mobile-Life-Savers“-System, welches auf einer Ortung über Mobilfunkzellen basierte. FirstAED führte im April 2012 das erste App-basierte Alarmierungssystem ein [12]. Prinzipiell verfolgen diese Systeme denselben Zweck: Reduktion des reanimationsfreien Intervalls. Die meisten Systeme adressieren auch die Notwendigkeit einer möglichst frühen Defibrillation. Einige der verfügbaren Systeme alarmieren Ersthelfer, sind jedoch nicht mit öffentlichen AED-Registern verbunden bzw. haben die AED-Zubringer-Aufgabe softwareseitig nicht hinterlegt [20]. Damit wird der Forderung der Leitlinien nach einer Verkürzung der Zeit bis zur ersten Defibrillation nicht Rechnung getragen [25].

Caputo und Kollegen zeigten, dass die App-basierte Alarmierung gegenüber einer Alarmierung über Textnachricht (SMS) überlegen ist [6]. Eine App-basierte Alarmierung resultierte in einer im Median um mehr als 2 min kürzeren Eintreffzeit.

Nun ist die Eintreffzeit des ersten Helfers sicherlich einer der wichtigsten Parameter hinsichtlich der Ergebnisqualität eines Ersthelfersystems. Wenn Forschungsergebnisse miteinander verglichen werden sollen und wenn die Systeme im Laufe der Zeit weiterentwickelt werden, um noch bessere Ergebnisse zu erzielen, ist eine valide Datenerfassung unabdingbar. Gerade die Erfassung der Eintreffzeiten der Ersthelfer ist bislang nicht routinemäßig üblich. In einigen Systemen werden erwartete Eintreffzeiten für Forschung und Qualitätssicherung verwendet [4, 27], andere Systeme sind nicht in der Lage, valide Eintreffzeiten zu erheben [20]. Letztlich bleibt auch bei zuverlässiger Messung der Eintreffzeiten via GPS eine gewisse Unschärfe vorhanden, da die Erfassung nicht immer dem tatsächlichen Eintreffen an der Einsatzstelle entspricht. Der Patientenkontakt bzw. der Beginn erster Maßnahmen findet – ähnlich wie bei der Disposition von Rettungsmitteln des Rettungsdiensts – nach dem Eintreffen an der Einsatzstelle (sog. „Status 4“) statt. Der kürzlich veröffentlichte Reporting-Standard für Ersthelfersysteme soll dazu führen, dass einheitliche Daten zur Ergebnisqualität und auch für Forschung und Weiterentwicklung zur Verfügung stehen [19].

Unterschiedliche Strategien wurden in der Vergangenheit verfolgt, um sehr kurze Eintreffzeiten der Ersthelfer zu erreichen. Das Pulsepoint-System (USA) alarmiert innerhalb von 400 m Luftliniendistanz [5], die Katretter-App alarmiert im Stadtgebiet Berlin in einem 500 m-Luftlinienradius und in ländlichen Bereichen innerhalb von 1000 m Luftlinienradius [20]. Diese Alarmierungsstrategie kann Ersthelfer übersehen, die sich zwar in einem größeren Luftlinienabstand zum Einsatzort befinden, aber vor dem Rettungsdienst eintreffen können.

Andere Systeme versuchen, sehr kurze Eintreffzeiten durch die Aktivierung sehr vieler Ersthelfer zu realisieren. So alarmiert das schwedische System Heartrunner bis zu 30 Ersthelfer im Umkreis von 1,3 km um den Notfallort. Obwohl in diesem System die Ersthelferdichte sehr hoch ist (Stockholm: 3,75 registrierte Ersthelfer pro Quadratkilometer), liegt die Eintreffzeit der Ersthelfer, die direkt zum Notfallort gehen, im Median bei über 8 min [3]. Unter Umständen liegt dies daran, dass die registrierten ehrenamtlichen Helfer wissen, dass viele Ersthelfer alarmiert werden und damit die Bedeutung des Einzelnen relativ gering erscheint. Das System ist nachts deaktiviert: Hier spielt vielleicht eine Rolle, dass bei einer derart großen Zahl an Ersthelfern die Motivation gering sein könnte, nachts einen Einsatz anzunehmen, wenn dann beim Eintreffen bereits zu viele Ersthelfer vor Ort sind.

Im Zuge der Umstellung auf das neue System wurde eine Datenmigration durchgeführt, die zu einer spürbaren Verringerung der Zahl der registrierten Ersthelfer führte. Trotz dieser Abnahme blieb die Einsatzübernahmequote jedoch konstant. Die Autoren führen diesen Zusammenhang darauf zurück, dass die gemeldeten Zahlen der registrierten Ersthelfer in der Vergangenheit möglicherweise eine größere Anzahl inaktiver Mitglieder umfassten.

Die stetige Weiterentwicklung steht nach wie vor im Fokus, um nicht nur die kürzesten Eintreffzeiten, sondern auch eine ökonomische und effiziente Alarmierung von Ersthelfern zu erreichen.

In den aktuellen ERC-Leitlinien wird eine Ersthelferdichte von 10/km² und eine Dichte an AED von 2/km² empfohlen [25]. Diese Daten basieren auf holländischen Studienergebnissen eines SMS-basierten Systems, welches die Heimat- und/oder Arbeitsadresse der Ersthelfer für die georeferenzierte Alarmierung nutzte [26]. Bezieht man die Empfehlungen auf die Region der vorliegenden Studie, wären über 15.000 Ersthelfer und mehr als 3000 AED notwendig. Die vorliegenden Ergebnisse dieser Evaluation zeigen jedoch, dass durch die fortschrittliche Technologie eine deutlich bessere Performance mit deutlich weniger Ersthelfern und AED möglich ist. Mit der Umstellung des Alarmierungssystems auf die dritte Generation konnte die Eintreffzeit der ersteintreffenden Ersthelfer, bei ähnlicher Einsatzübernahmequote, reduziert werden. Allerdings nahm der Anteil der Notfälle ab, in denen vier Ersthelfer zum Einsatz kamen, und ebenfalls der Anteil der Einsätze mit AED. Dies ist nicht unerwartet, denn bei der Auswahl der Freiwilligen, die eine Aufgabe vom System zugeteilt bekommen, werden im neuen System nur diejenigen berücksichtigt, die vor dem Rettungsdienst (ggf. mit AED) eintreffen können.

Gerade weil die Leitlinien die Etablierung von Ersthelfersystemen empfehlen, ist die technische Weiterentwicklung der Smartphone-basierten Alarmierungssysteme nach Meinung der Autoren unabdingbar. Jede weitere Verkürzung des reanimationsfreien Intervalls und jede weitere Reduktion der Zeit bis zur ersten Defibrillation kann uns helfen, noch mehr Menschen zu retten. Um die notwendige Evidenz hierfür zu steigern, sollte nach einer Phase der technologischen Weiterentwicklung die Messung Outcome-relevanter Daten angestrebt werden. Der Einfluss des in dieser Arbeit beschriebenen Systems auf das Überleben nach Herz-Kreislaufstillstand soll deshalb durch eine multizentrische Studie im Prä-post-Design untersucht werden [18].

Die Erhebung relevanter Daten aus den Systemen und ein Benchmarking, um regionen- und systemübergreifende Auswertungen durchführen zu können, ist Voraussetzung für die Weiterentwicklung. Die überregionale Datenerhebung schafft eine valide Grundlage für die Reanimationsforschung und das Qualitätsmanagement und findet sich auch in den Forderungen der Bad Boller Reanimations- und Notfallgespräche wieder [8, 14].

Neben diversen Studien aus dem In- und Ausland zeigen die hier präsentierten Daten, dass es möglich ist, Systeme zu etablieren, die mit einer sehr kurzen Eintreffzeit von Ersthelfern assoziiert sein können. Die Komplexität und Diversität dieser Systeme sollten dabei stets im Fokus der Diskussion stehen. Weiterhin können Ersthelfersysteme, die mit AED-Datenbanken verbunden sind, dafür sorgen, dass öffentlich verfügbare AED zum Einsatz kommen. Ohne Ersthelfersystem werden AED nur äußerst selten eingesetzt [1]. In der neunten Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission zur Reform der Notfall- und Akutversorgung wird gefordert, dass flächendeckende und vernetzte Ersthelfer-Apps eingeführt werden, die mit verpflichtenden AED-Registern der Leitstellen vernetzt sind [15].