Strukturparameter des Rettungswesens in Deutschland – Ergebnisse einer bundesweiten Abfrage und politische Einordnung

Vor dem Hintergrund der unübersichtlichen und heterogenen föderalen Strukturen wurde bislang davon ausgegangen, dass eine einheitliche, länderübergreifende und exakte Erhebung und Auswertung von wichtigen Parametern des Rettungsdiensts in Deutschland, wie zum Beispiel von Einsatzzahlen und -spektrum, nicht oder nur schwer möglich ist [1, 3]. Eine länderübergreifende zusammenfassende Erhebung von umfassenden Strukturparametern des Rettungsdiensts in Deutschland ist in der Literatur bislang nicht zu finden. Auch im Rahmen dieser Abfrage wurde ein Großteil der Fragebögen entweder nicht beantwortet oder nicht vollständig ausgefüllt. Es zeigte sich im persönlichen Kontakt mit Rettungsdienstbereichen ausgesprochen häufig, dass selbst intern zu mehreren abgefragten Bereichen keinerlei Daten erhoben, geschweige denn ausgewertet wurden. In anderen Fällen fiel regelmäßig auf, dass unterschiedliche Definitionen und Zählweisen wichtiger Kernparameter zwischen den Rettungsdienstbereichen genutzt werden. Die Definition und Zählung eines „Rettungsdienst-Einsatzes“ beispielsweise zeigte ein Spektrum von „Ein Ereignisort“ bis hin zu jeder „Alarmierung eines Rettungsmittels“. Es lassen sich aus genannten Gründen in dieser Arbeit und allgemein derzeit nur sehr eingeschränkte Aussagen im Rahmen von bundesweiten Vergleichen wichtiger Kernelemente der Struktur, Organisation und Qualität von Rettungsdienstbereichen treffen.

Durch die primäre Gesetzgebungskompetenz der Länder für den Rettungsdienst sind Strukturen, Prozesse sowie damit einhergehende Vorgaben auf Landesebene oder auch auf kommunaler Ebene geregelt [21, 22]. Hierbei gilt, dass im Gegensatz zu anderen Bereichen des Gesundheitssystems der Rettungsdienst trotz umfassender Erstattungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung bislang nicht differenziert im Sozialgesetzbuch V verankert ist. Somit sind kaum bundesweit einheitliche Standards oder bundeseinheitliche Vorgaben zur Qualitätssicherung implementiert. Vielfach wird in politischen Auseinandersetzungen darauf verwiesen, dass der Rettungsdienst als gewachsener Bestandteil der Gefahrenabwehr anzusehen sei. Tatsächlich sind die Aufgaben des Rettungsdiensts seit vielen Jahrzehnten längst weniger im Bereich der Abwehr von Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung als vielmehr in der Gesundheitsversorgung zu sehen. Anders als in der Gefahrenabwehr ist das Ziel des Rettungsdiensts nicht die Beseitigung externer Gefahren (juristisch zuvorderst als „Störer“ bezeichnet), sondern die fachgerechte, notfallmedizinische Versorgung von Patientinnen und Patienten [23].

Nach den vorliegenden Daten ist weiterhin eine Abrechnungsposition zur Rettungsdienstbehandlung vor Ort noch nicht flächendeckend vorhanden. Eine Behandlung von Notfallpatientinnen und -patienten am Einsatzort mit Verzicht auf einen Krankenhaustransport stellt ebenso wie ein Transport in eine weiterführende Versorgungseinrichtung einen integralen Bestandteil der rettungsdienstlichen Versorgung dar und kann in vielen Fällen aus medizinischer Sicht eine sinnvolle abschließende Behandlung gewährleisten. Die Behandlung vor Ort spielt insbesondere aus der Systemperspektive eine entscheidende Rolle, in Anbetracht der angespannten Versorgungskapazitäten von Krankenhäusern und deren Notfallzentren.

Schon heute zeigen sich nicht nur in der vorliegenden Auswertung große Unterschiede in der Vorhaltung und Einsatzhäufigkeit einzelner Rettungsmittel in Deutschland. Im „Rettungsdienstbericht Bayern“ werden beispielsweise schon seit Jahren ähnliche Zahlen in den Trend- und Strukturanalysen (TRUST) berichtet [7]. Sie beruhen auf Auswertungen von Daten aus integrierten Leitstellen aller 26 bayrischen Rettungsdienstbereiche und liegen im selben Bereich wie die vorliegenden berichteten Zahlen. Die rettungsdienstlichen Vorhaltezahlen variieren gravierend zwischen einzelnen Landkreisen. Neben der örtlichen Bevölkerungsdichte spielen Einflussfaktoren wie beispielsweise die Straßeninfrastruktur und eine Häufung von Einsatzschwerpunkten eine Rolle. Auch zwischen Großstädten gibt es jenseits dieser Einflussfaktoren erhebliche Unterschiede. So berichtet etwa die Stadt Köln, inzwischen anhand der Rettungsdienstbedarfsplanung beziehungsweise im Ergebnis von Modellberechnungen 88 Rettungswagen für die rund eine Million Einwohner und 160.326 Einsätze ab dem Jahr 2024 in der Stadt vorhalten zu müssen. Übertragen auf Berlin würde dies einer Vorhaltung von 330 Rettungswagen und 602.064 Einsätzen entsprechen [24]. Tatsächlich wurden im Jahr 2022 in Berlin lediglich 140 Rettungswagen vorgehalten und 474.681 Einsätze absolviert [25, 26]. Derartige Unterschiede in der Struktur der präklinischen Notfallversorgung in Deutschland könnten neben einem unterschiedlichen Aufgabenspektrum (am Beispiel Berlin etwa die Trennung von Notfallrettung und Krankentransport) auch dadurch beeinflusst sein, dass die Rettungsleitstelle Berlin wie inzwischen fast alle anderen europäischen Großstädte mit einem international validierten und standardisierten Notrufabfragesystem arbeitet, während viele andere Leitstellen in Deutschland bisher kein derartiges Abfragesystem verwenden [19]. Die vorliegende Arbeit liefert für Deutschland außerdem erstmals Hinweise, dass die Art des Abfragesystems (softwarebasiert-standardisierte, qualitätsgesicherte, evidenzbasierte Notrufabfrage) Einfluss auf den Bedarf an Rettungsmitteln respektive NEF haben könnte. Um die Vorteile einer standardisierten Notrufabfrage mit verbesserter Klassifizierung von Hilfeersuchen ausschöpfen zu können, müssen neben etablierten Rettungsmitteln auch neue Versorgungsstrukturen etabliert werden [20]. Eine Integration telemedizinischer, telenotärztlicher, pflegerischer und notfallpsychiatrischer Angebote ist insbesondere von Vorteil [2, 5, 19].

Die Einsatzzahlen im Rettungsdienst sind ausweislich der Gesundheitsberichterstattung des Bundes jährlich um etwa 5 % angestiegen, wobei die Zunahme im ländlichen Bereich zuletzt sogar bei 8 % lag [3]. Als ursächlich für die gestiegene Inanspruchnahme der Notfallversorgung wird neben dem demografischen Wandel, der zweifelsfrei nur ansatzweise die Zunahme der Einsatzzahlen erklärt, insbesondere die fehlende Verfügbarkeit und ineffektive Koordination von geeigneteren Versorgungsalternativen angesehen. Hieraus entsteht eine Gleichzeitigkeit von Fehl‑, Über- und Unterversorgung. Neben diesen Entwicklungen kann auch eine Veränderung des Einsatzspektrums innerhalb der Notfallrettung nachvollzogen werden. So steigt der Anteil nichttraumatologischer Einsatzanlässe an. Weiterhin wird beobachtet, dass Hilfeersuchen im Zusammenhang mit schweren und lebensbedrohlichen Ereignissen absolut gesehen zunehmen [3].

Ausbildung und Voraussetzungen zum Erwerb von Berufsbezeichnungen im Rettungsdienst, wie etwa der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, und die damit einhergehende Erlaubnis, als Notärztin oder Notarzt oder Telenotärztin oder Telenotarzt im Bereich des Rettungsdiensts zu arbeiten, unterscheiden sich maßgeblich zwischen den Ländern [6, 17, 18]. Die Ausbildungsinhalte von Rettungssanitäterinnen und -sanitätern obliegen derweil in manchen Bundesländern gar den Ausbildungsträgern bzw. Rettungsdienstschulen, da kein bundeseinheitliches Ausbildungsgesetz existiert [27]. Weiter liegt die Ausgestaltung rettungsdienstlicher Prozesse im Detail oftmals bei den einzelnen Kommunen: Dies betrifft unter anderem die Vorgaben für die interne Leitstellenorganisation und auch einsatztaktisch relevante Regelungen einschließlich verbindlicher (medizinischer) Arbeitsanweisungen für Rettungsdienstfachpersonal. Diese Vorgaben werden letztendlich von den für den jeweiligen Rettungsdienstbereich zuständigen Ärztlichen Leitungen Rettungsdienst (ÄLRD) festgelegt, wobei die genaue Anzahl an in Deutschland tätigen ÄLRD öffentlich nicht bekannt ist und in manchen Regionen Deutschlands selbst eine solche übergeordnete ärztliche Leitung nicht als feste Stelle existiert [28, 29]. In Baden-Württemberg ist die Funktion einer ÄLRD auf kommunaler Ebene nicht vorgesehen, sondern wird als übergeordnete Stelle in den Regierungspräsidien verankert. Stattdessen sind die detaillierte personelle und materielle Ausstattung der Rettungsmittel, Anzahl und Standorte von Rettungswachen sowie einsatztaktische und medizinische Vorgaben für den täglichen Einsatzdienst Gegenstand des Austauschs zwischen den am Rettungsdienst Beteiligten bzw. werden in einem Bereichsausschuss vereinbart [30]. Versuche bundesweiter Vorgaben erreichen ohne Abstimmung mit den relevanten Akteuren im Rettungsdienst und bei einer fehlenden gesetzlichen oder untergesetzlichen Regelung keine bundesweite Umsetzung. Als Beispiel sei hier der zuletzt im Oktober 2023 überarbeitete Notarztindikationskatalog der Bundesärztekammer genannt. Dieser sieht im Gegensatz zu vielerorts üblichen Dispositionsrichtlinien von Leitstellen eine höhere Notwendigkeit zur Entsendung von NEF vor und berücksichtigt das neue Berufsbild des Notfallsanitäters mit den dazugehörigen Kompetenzen in der notfallmedizinischen Versorgung nur unzureichend, woraufhin deutliche Kritik seitens notfallmedizinischer Fachgesellschaften folgte [31].

Insgesamt lassen sich durch die vorliegende Arbeit, wissenschaftliche Literatur oder jüngst auch Recherchen der öffentlich-rechtlichen Medien keine eindeutigen Belege für die überlegene „weltweit beispielhaft hoch entwickelte [präklinische] Notfallmedizin“ Deutschlands finden, wie sie auf vorrangig deutschen Kongressen propagiert wird und dabei sowohl im In- als auch Ausland bei systemkundigen Kolleginnen und Kollegen für Verwirrung sorgt [32‐35]. Vor diesem Hintergrund erscheint es zielführend, eine regelhafte landeseinheitliche Bedarfsplanung und Qualitätssicherung landesrechtlich zu verankern, was als Empfehlung auch Gegenstand eines aktuellen Gutachtens der Bertelsmann- und Björn-Steiger-Stiftung ist [7]. Landes- oder bundesweite Rettungsdienstregister können hier einen entscheidenden Beitrag leisten. Damit einhergehend müssen auch Kennzahlen und Begrifflichkeiten vereinheitlicht werden, um eine Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Wertvolle Ideen und Empfehlungen wurden bereits im Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prähospitalphase und der Klinik publiziert, eine flächendeckende Umsetzung ist jedoch weiterhin nicht erkennbar [36]. Die Etablierung eines bundesweiten Rettungsdienstkerndatensatzes (aufbauend beispielsweise auf dem MIND-Datensatz) respektive der Aufbau eines Rettungsdienstregisters durch die Sozialversicherungen (analog § 21-Datensatz des Krankenhausentgeltgesetzes) erscheint zur Verbesserung der Transparenz sinnvoll. In diesem Zusammenhang muss nebst Datenerfassung im Sinne des Qualitätsmanagements auch eine entsprechend durchdachte (möglichst sektorenübergreifende) Datenauswertung erfolgen, um eine permanente Feinjustierung des Systems zu ermöglichen.

Eine weitere Professionalisierung der präklinischen Notfallmedizin durch Kompetenzerweiterung des eingesetzten Rettungsfachpersonals, den einheitlichen Ausbau von evidenzbasierten Mindeststandards durch Ausbildungs- und Weiterbildungsangebote sowie Förderung der Rettungswissenschaften erscheint zielführend [7]. Hierbei sollten auch die Voraussetzungen und verpflichtende Ausbildungs- sowie Weiterbildungsinhalte für ärztliches Rettungsfachpersonal nicht außen vor gelassen werden, um eine flächendeckend standardisierte hochwertige Qualität im Notarztwesen, insbesondere bei besonderen Einsatzanlässen, zu erzielen [18, 37]. Es gilt in diesem Zusammenhang, Qualität und Leistungsfähigkeit des Rettungswesens stets auch im internationalen Vergleich zu betrachten und die wissenschaftliche Fokussierung nicht nur auf isolierte Kompetenzen wie etwa die endotracheale Intubation in Deutschland zu beschränken. So werden in einer aktuellen Publikation First-pass-success-Raten in Deutschland deutlich unter dem Niveau benachbarter Länder mit spezialisiertem Paramedic-System berichtet [38]. Es fällt eine Nutzung von Videolaryngoskopie, wie sie auch in Leitlinien gefordert wird, in nur 6 % der Fälle auf – trotz Verfügbarkeit der Technik [39]. Die höchsten in Deutschland publizierten First-pass-success-Raten durch notärztliches Personal sind in standardisierten Simulationssettings unter Nutzung von Videolaryngoskop mit Bougie zu finden [40].

Durch das derzeitige Fehlen einer soliden, flächenübergreifenden und regelmäßig aktualisierten Datengrundlage sind sowohl die Problemidentifizierung als auch die Kontrolle der Wirkung von Gesetzesänderungen im Bereich des Rettungswesens kaum möglich. Der letzte Versuch einer umfassenden Regelung aus dem Bundesministerium für Gesundheit im Jahr 2020 scheiterte nicht nur an der notwendigen Anpassung des politischen Fokus zur Pandemiebekämpfung. Die Zuständigkeitsdiffusion und Konflikte zwischen Bund, Land und Kommune im Bereich Rettungsdienst sowie teilweise völlig entgegengesetzte Interessen der beteiligten (medizinischen) Verbände und Gruppen hemmten ein Vorankommen. Seitdem ist allerdings die Notwendigkeit einer Reform auf Bundesebene im Bereich Rettungsdienst und Notfallversorgung um ein Vielfaches gestiegen. Ein jüngst veröffentlichtes Gutachten verstärkt dies: Jenseits der Zuständigkeit von Ländern und Kommunen für den Rettungsdienst im Konkreten sei es die verfassungsgemäße Aufgabe des Bundes, für eine bundesweit einheitliche Qualität der Notfallrettung zu sorgen, zum Schutz von Leben und Gesundheit aller Bürgerinnen und Bürger [41]. Zusammen mit dem Legislaturwechsel Ende 2021, dem Wegfall des politischen Fokus auf Pandemiebekämpfung und damit einhergehender Kapazitätsengpässe für Themen jenseits der SARS-CoV-2-Krisenbewältigung eröffnet sich nun ein Fenster für ein erneutes Reformvorhaben. Die aktuellen Regierungsparteien haben sich hierbei schon früh auf eine evidenzgeleitete Politik verständigt. Was bleibt, ist die Problematik der fehlenden Basisdatenlage – nicht nur im Gesundheitssektor. Dies bedingt derzeit für die Er- bzw. Überarbeitung von Reformvorschlägen eine Fokussierung auf diejenigen Anpassungen in der Struktur der Notfallversorgung, die bereits eine wissenschaftlich fundierte Grundlage aufweisen und hierdurch z. B. mithilfe von Anreizen bundesweit umsetzbar sind. Als Beispiele seien an dieser Stelle die Weiterentwicklung der Prozesse und Strukturen in den Leitstellen genannt. Die Regierungskommission hat mit der 9. Stellungnahme zur Reform der Notfall- und Akutversorgung wertvolle Vorschläge gemacht, die Anforderungen an Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität sowie die Aufnahme des Rettungsdiensts als eigenes Leistungssegment in den § 27 Abs. 1 des SGB V beinhalten [2].

Der für die vollumfassende Datenauswertung schlussendlich gewählte Datensatz mit 50 Rettungsdienstbereichen stellt im Gegensatz zu den im Methodenteil genannten Gruppen „Großstädte“ und „Landkreise“ keine vorab definierte Probe mehr dar und ist aufgrund der fehlenden Vorauswahl anfälliger für statistische Verzerrungen. Mögliche Besonderheiten der untersuchten Regionen mit Auswirkung auf die Rettungsdienststruktur (z. B. Infrastruktur, Topografie) wurden bei der Auswertung nicht berücksichtigt. Eine Überrepräsentation von Rettungsdienstbereichen in NRW innerhalb der Gruppe „Gesamt“ ist erkennbar. Insgesamt zeigt die vorliegende Arbeit die dringende Notwendigkeit von einheitlichen, klar definierten Kennzahlen. Einer Verzerrung der Ergebnisse dieser Arbeit durch unterschiedliche Definitionen von Parametern auf Seite der Befragten konnte zwar in mehreren Fällen identifiziert und verhindert werden, ist aber weiterhin möglich. Insbesondere kann nicht abschließend und vollumfänglich zwischen Notrufen und sonstigen Anrufen sowie zwischen Einsätzen des Rettungsdienstes in Gänze und alleinigen Einsätzen der Notfallrettung differenziert werden. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um einen detaillierteren und systematischen Überblick über die gesamte Strukturqualität des Rettungsdiensts in Deutschland vorlegen zu können. Die Inkonsistenz in der Erfassung und Definition von Daten kann hierbei nicht nur die aktuelle, sondern auch zukünftige Forschungsarbeiten erheblich behindern, da sie eine Vergleichbarkeit und Generalisierbarkeit von Studienergebnissen über die Zeit und zwischen verschiedenen Regionen erschwert.