Sammeln oder Simulieren? Eine vergleichende Evaluation zwischen Einsatzbegleitung und Einsatzsimulationen unter Teilnehmenden an NaSim25-Kursen

Die notärztliche Ausbildung wird auf Basis der Vorgaben der Musterweiterbildungsordnung (MWBO; [1]) verantwortlich durch die Landesärztekammern im Rahmen der Zusatzbezeichnung Notfallmedizin geregelt [2]. Außerhalb der Qualifizierungsanforderungen besteht keine bundeseinheitliche Regelung bzgl. notwendiger fachlicher Fortbildungspflicht [3], Kompetenzniveaus oder regelhafter Kompetenzüberprüfung. Neben 24 Monaten Weiterbildung im stationären Bereich [4] – davon 6 Monate in Intensivmedizin, Anästhesie oder Notaufnahme – und einer 80-stündigen Weiterbildung müssen 50 Notarzteinsätze im Rettungsdienst im Rahmen eines Einsatzpraktikums absolviert werden. Insbesondere eine niedrige Einsatzfrequenz in ländlicheren Regionen [5] und auch eine hohe Heterogenität in Bezug auf die Schwere und damit die fachlichen Anforderungen der Einsatzbilder führen dazu, dass Zeitaufwand und Lernerfolg des Einsatzpraktikums für 50 Einsätze nur schwer planbar sind. Als eine Lösung für diese Probleme wurde im Saarland 2012 im Modellprojekt NaSimSaar erstmalig das Kurskonzept NaSim25-Kurs entwickelt [6], welches sich zunehmend bundesweit verbreitet hat. Mittlerweile erkennen alle 17 Landesärztekammern bis zu 25 Simulationen als Praktikum in der Notfallmedizin an und verringern äquivalent die Anzahl der notwendigen realen Notfalleinsätze von 50 auf 25. Welcher Zeitaufwand für das Einsatzpraktikum notwendig ist sowie welches Einsatzspektrum dort erfahren wird, wurde bisher nicht untersucht.

Die vorliegende Arbeit evaluiert die Unterschiede zwischen dem Einsatzpraktikum und den Einsatzsimulationen in NaSim25-Kursen anhand einer Teilnehmerbefragung verschiedener Standorte und untersucht insbesondere die (Selbst‑)Einschätzung der Teilnehmenden, Charakteristika des Einsatzpraktikums sowie den objektiven Wissenszuwachs.

Die vorliegende Arbeit wurde unter Anwendung papierbasierter Fragebögen im Prä-post-Design durchgeführt und Daten pseudonymisiert erhoben. Ermittelt durch eine Onlinerecherche im März 2019 wurde zu den damals bekannten 20 deutschen Anbietern von NaSim25-Kursen per E‑Mail Kontakt aufgenommen sowie zweimalig Erinnerungen verschickt.

Im Kursformat NaSim25 werden 25 standardisierte simulierte Rettungseinsätze in Kleingruppen durchlaufen. Ziel der Kurssysteme ist es, in 25 Notfallszenarien Erfahrung zu sammeln, Kompetenzen zu erweitern und in sicherer Trainingsumgebungen auch praktische Fertigkeiten anzuwenden [7, 8]. Es umfasst Fallbeispiele zu internistischen, neurologischen und psychiatrischen Notfällen wie auch Traumata, zu drohender Geburt und Kindernotfällen, die durch realitätsnahe Patientensimulatoren oder Schauspielpatienten dargestellt werden [8].

Fünf der angefragten Standorte beteiligten sich an der Studie. Die Rückmeldung der Anbieter sowie der Kursteilnehmenden vor Ort erfolgte freiwillig über einen Zeitraum von 18 Monaten. In Absprache mit den Kursanbietern erfolgte eine standortunabhängige, pseudonymisierte Auswertung. Sowohl eine Datenschutzerklärung als auch eine Einverständniserklärung der Teilnehmenden wurden eingeholt. Über eine Pseudonymisierung wurde die Zuordnung der Prä- und Post-Fragebögen sichergestellt. Die vorliegende Untersuchung wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen mit einer Ethikstellungnahme (EK 137/19) befürwortet.

In der vorliegenden Befragung unter Teilnehmenden von NaSim25-Kursen konnten der Zeitaufwand und Charakteristika des vorher stattgehabten Einsatzpraktikums erfasst sowie Verbesserungen im Bereich der Selbsteinschätzung und des Wissens durch die Teilnahme gezeigt werden. Insgesamt zeigen die vorliegenden Daten verschiedene positive Effekte durch die planbare und zeiteffiziente Möglichkeit der Sammlung von geforderten Einsätzen sowie die Chance, Erfahrung in der Versorgung kritischer Notfallbilder und in invasiven Maßnahmen im Rahmen einer Simulation eigenständig und nicht nur in der Beobachterrolle zu generieren.

Im Mittelwert erforderte das Einsatzpraktikum eine Zeitinvestition durch die Probanden von 3,20 h pro Einsatz. Bei 25 Einsätzen entspricht dies einer durchschnittlichen Gesamtdauer des Einsatzpraktikums von 80 Einsatzstunden, während bei 50 Einsätzen eine kumulierte Dauer von 160 h resultiert. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, den zeitlichen Aufwand entweder auf 20 Schichten à 8 h oder auf 14 Schichten à 12 h zu schätzen. Es ist hier jedoch zu bedenken, dass die Einsatzfrequenz je nach Standort (städtisch vs. ländlich) zu unterschiedlichen Tageszeiten und an verschiedenen Wochentagen erheblich variieren kann.

Bedingt durch demografische Entwicklung und wirtschaftliche Faktoren ist die ärztliche Ressource in Deutschland häufig begrenzt und die Verfügbarkeit eingeschränkt [9], weswegen diese Ressource möglichst effizient in die Versorgungsstrukturen eingebunden sein sollte [10, 11]. Auch die benötigten Stunden zum Erwerb der Einsätze für eine notärztliche Qualifikation sollten demnach möglichst effizient genutzt werden. Genau hierfür stellen die Einsatzsimulationen eine konkrete Lösung dar [7, 8], welche möglichweise in Zukunft auch um innovative Technologien erweitert werden kann [12]. Die Dauer der verschiedenen Simulationskonzepte zeigt bei einer Kursdauer von 2,5 bis 3 Tagen á 8–9 h für 25 Einsatzsimulationen im Vergleich zu den nichtsimulierten Einsätzen eine Zeitersparnis von mindestens 53 h (80 rechnerische Stunden bei 3,2 h pro Einsatz abzüglich 27 h bei einer Kursteilnahme), was über eine Regelarbeitswoche hinausgeht. Dieser Zeitgewinn kann etwaigen Arbeitgebern die Möglichkeit geben, das Personal in der Patientenversorgung einzusetzen und für weniger Zeit freistellen zu müssen. Naheliegend ist auch, dass der finanzielle Aufwand eines Simulationskurses (aktuell verfügbar ab ca. 1800 €) ökonomischer ist als die Zeitinvestition von durchschnittlich 80 h für die 25 Realeinsätze. Datenbasierte ökonomische Betrachtungen liegen hier zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht vor.

Ein weiterer Vorteil der Simulationen ist die Möglichkeit, ein deutlich breiteres und planbares Spektrum von Einsatzszenarien abzubilden und vor allem diese im Rahmen eines strukturierten Debriefings nachzubesprechen. Die Reflexion des simulierten Einsatzes mit einem erfahrenen Instruktor kann hier einen Standard liefern, welcher durch unterschiedlich qualifizierte Notärzt*innen nach dem Realeinsatz nicht garantiert werden kann. Infolgedessen ermöglichen sie den Teilnehmenden eine Kompetenzsteigerung in Bezug auf relevante manuelle Fertigkeiten sowie Fachwissen, welche sich auch in der verbesserten Selbsteinschätzung zeigt und auf ein gesteigertes Sicherheitsgefühl schließen lässt. So gaben nach der Simulation signifikant mehr Teilnehmende an, sich ausreichend auf die Tätigkeit als Notärzt*innen vorbereitet zu fühlen. Dies steht im Einklang mit bisher bestehender Literatur zu Simulationen zum Kompetenzerwerb in der Notfallmedizin [13, 14]. Zudem konnte bereits gezeigt werden, dass der Wissenszuwachs und Fertigkeiten durch Simulationen gezielt gesteigert werden können [15]. Simulationskurse bieten die Möglichkeit, dass die Teilnehmenden die Maßnahmen praktisch durchführen und nicht nur durch Beobachten lernen oder Kompetenz durch Theorie erwerben. Am Beispiel der endotrachealen Intubation in Notfallsituationen, welche eine lebensrettende Maßnahme zur Sicherung der Atemwege und Ventilation und Oxygenierung von kritischen Patienten darstellt [16], wurde bei den nichtsimulierten Einsätzen häufiger ausschließlich beobachtet. Bei einer Simulation kann dies praktisch trainiert werden. Mehrere Studien zeigen, dass die Erfahrung und die Durchführung von Intubationen einen Vorteil für das Outcome des Patienten darstellen [17]. Hierdurch steigt die Selbsteinschätzung und folgend das Vertrauen in die eigene Kompetenz.

Die interprofessionelle Teamarbeit nimmt in akut- und notfallmedizinischen Versorgungsbereichen einen hohen Stellenwert für die Patientensicherheit ein [18, 19]. Sie kann jedoch in den Kursformaten oft nur eingeschränkt (oder gar nicht) dargestellt werden und Notärzt*innen übernehmen in den Simulationen auch die Rollen der anderen Mitglieder des Rettungsteams. Einerseits kann dies zwar das Verständnis für die Aufgaben und Perspektiven der anderen Profession fördern, andererseits spiegelt es nur bedingt die Realität das Einsatzes wider. Zumeist ist dies organisatorischen Hürden, wie der Anzahl der ärztlichen Teilnehmenden in den Kleingruppen und daraus resultierenden Preisniveaus der Kurse, geschuldet und nur in einzelnen Kursformaten umgesetzt. Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es keine vergleichenden Arbeiten bzgl. der Lernerfolge der verschiedenen Konzepte.

Sowohl vor als auch nach Kursteilnahme wünschten sich >70 % der Teilnehmenden eine ärztliche Supervision im Einsatz, wenn auch eine nicht signifikante Abnahme nach dem Kurs registriert wurde. Hier bietet die Anwendung von Telemedizin eine Möglichkeit, welche in verschiedenen Regionen zur Unterstützung des Rettungsdiensts implementiert wird und an einzelnen Standorten über viele Jahre erfolgreich in der Regelversorgung genutzt wird [20, 21]. Zukünftig ist eine gezielte Supervision im Realeinsatz auch ein denkbares Ausbildungsinstrument, welches ergänzend die Qualitätssicherung des Rettungsdiensts weiterentwickeln kann [22].

Aufgrund der herausfordernden Situation, in der sich der Rettungsdienst in Deutschland befindet, hat auch die Stellungnahme der Regierungskommission zur Notfall- und Akutversorgung im Rettungsdienst konkrete Empfehlungen ausgesprochen [23]. Dazu gehört unter anderem eine zukünftige Ausweitung der Befugnisse für Notfallsanitäter, ergänzt um nach einheitlichem Standard qualifizierte Notärzt*innen, welche in besonders komplexen und schweren Notfällen zum Einsatz kommen. Die Stellungnahme erkennt außerdem an, dass die anfangs beschriebene Heterogenität der Anforderungen in den Bundesländern einen einheitlichen Qualitäts- und Qualifikationsstandard im Notarztwesen deutlich erschwert. Gerade unter diesem Gesichtspunkt sollte die Simulation in der standardisierten Ausbildung in Zukunft einen höheren Stellenwert erhalten.

Nichtsdestotrotz sollte das Einsatzpraktikum nicht vollständig durch Simulationen ersetzt werden. Das Kennenlernen regionaler Strukturen im Rettungsdienstbereich (Einsatzgebiet, Krankenhäuser und deren Fachabteilungen), von Organisationsstrukturen und -prozessen sowie den in Bundesländern unterschiedlichen Vorgehensweisen bei forensischen Aufgaben wie der Todesbescheinigung oder dem ärztlichen Zeugnis zur Zwangseinweisung stellt ein wichtiges Element der Ausbildung dar und sollte nicht gänzlich durch Simulationen ersetzt werden.

Da Selbsteinschätzung stets eine subjektive Wahrnehmung darstellt und auch die aus der Erinnerung gemachten Angaben zu Zeitaufwand und Schwere der Einsätze fehlerhafter Einordnung unterliegen können, limitiert dies die Aussagekraft. Somit kann hier zwar von wegweisenden Ergebnissen ausgegangen werden, jedoch liefert dies noch keine Evidenz im direkten Vergleich zwischen Notärzten, welche ausschließlich ein Einsatzpraktikum absolvieren, und denjenigen, welche neben 25 Realeinsätzen den NaSim25-Kurs durchlaufen. Dies wäre in zukünftigen prospektiv vergleichenden Arbeiten zu untersuchen. Auch ist der Wissenstest vor Kursbeginn und nach Kursende nur eingeschränkt dazu geeignet, einen anhaltenden Wissenszuwachs durch eine Kursteilnahme nachzuweisen. Moderne Konzepte des „arbeitsplatzbasierten Assessments“ wie die Mini Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX), die Direct Observation of Procedural Skills (DOPS) oder auch die Entrustable Professional Activities (EPA) könnten hier zukünftige Bausteine einer Kompetenzüberprüfung sein.