6. Risikomanagement und Patientensicherheit im Kontext von Pflege

Das Qualitätsmanagement hat in den Einrichtungen der Krankenversorgung in Deutschland seit Anfang des Jahrtausends zunehmend an Bedeutung gewonnen. Ein Ziel des klinischen Qualitätsmanagements ist es, die Prozesse einer Organisation zu beleuchten und zu regeln. Die so entstehenden Vorgaben berücksichtigen die Prozesse einer Organisation auf allen Ebenen und haben unter anderem die Ausrichtung der Aktivitäten von Organisation und Mitarbeitern in die gleiche Richtung zum Ziel. Regelwerke und Normen zur Umsetzung von Qualitätsmanagement finden sich beispielsweise bei KTQ¹, EFQM² oder DIN³ ISO⁴. Ob das Qualitätsmanagement in einer Organisation einem Regelwerk oder einer Norm entspricht, kann durch externe akkreditierte Stellen geprüft und anhand von Zertifikaten oder Gütesiegeln bestätigt werden (Hauer et al. 2011). Zertifikate oder Gütesiegel werden üblicherweise dafür genutzt, im Rahmen der öffentlichen Darstellung der Organisation auf eine Leistungserbringung in guter Qualität hinzuweisen. Derartige externe Kontrollen der Umsetzung von Qualitätsmanagement finden je nach Regelwerk alle ein bis drei Jahre statt. Interne Kontrollen in Form von Nachweiskontrollen oder internen Audits erfolgen als Element eines Regelwerks ebenfalls regelmäßig. Ob die angestrebte Qualität auch tatsächlich kontinuierlich im Alltag erreicht wird, kann durch Zertifizierungsaudits, Nachweiskontrollen und Qualitätsprüfungen nur bedingt erfasst werden. Gefahren, die in der alltäglichen Versorgung der Patienten oder Bewohner entstehen, können unerkannt bleiben, da das Bild von Begehungen vor Ort stets nur eine Momentaufnahme bietet, die schon durch die Prüfsituation an sich beeinflusst sein kann. Unsicherheiten hinsichtlich der angestrebten Versorgungsqualität lassen sich aber über Ansätze des Risikomanagements identifizieren. Risikomanagement-Systeme ermöglichen eine systematische Identifikation von Unsicherheiten in komplexen Versorgungsprozessen. Dadurch bieten sie Ansatzpunkte für die risikoadjustierte Priorisierung und zielgerichtete Ableitung von Maßnahmen. Vor diesem Hintergrund werden im Folgenden zunächst der Aufbau von Risikomanagement-Systemen sowie der Risikomanagement-Prozess beschrieben. Das Fazit stellt den Nutzen der Systeme sowie Übertragungsansätze auf Einrichtungen der Langzeitpflege zur Diskussion.

Im Rahmen des Patientenrechtegesetzes aus dem Jahre 2013 wurde der Gemeinsame Bundesausschuss damit beauftragt, eine Richtlinie für die Umsetzung von Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen in der Krankenversorgung zu formulieren (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014). Die Richtlinie gibt Mindeststandards für die Umsetzung im Rahmen eines Risikomanagements vor. In der stationären Langzeitpflege gibt es derzeit noch keine gesetzliche Verpflichtung zum Betreiben von Berichts- und Lernsystemen (Kuske et al. 2017), wie es Risikomanagementinstrumente wie z. B. Fehlermeldesysteme bieten.

Neben den gesetzlichen Anforderungen in der Krankenversorgung haben auch Qualitätsmanagement-Regelwerke wie die DIN EN ISO 9001:2015 einen risikobasierten Ansatz deutlich hervorgehoben. Den umfangreicheren risikobasierten Ansatz, der auch Leitlinien beinhaltet, stellt die ISO 31000 dar (Weidringer und Paschen 2015). Der Begriff »Risiko« wird dabei als »Auswirkung von Unsicherheit auf Ziele, Tätigkeiten und Anforderungen« einer Organisation definiert (Austrian Standard Institute 2014). Ziel im Sinne der Patientensicherheit ist die »Reduktion des Risikos für unnötigen Schaden im Bereich des Gesundheitssystems auf ein akzeptierbares Minimum« bzw. die »Abwesenheit unerwünschter Ereignisse« (englisch: adverse events) (Maas und Güß 2014).

Risikomanagement-Systeme werden eingesetzt, um Risiken des Alltags strukturiert zu erkennen, zu bewerten und sinnvoll zu bearbeiten. Nach Definition des Austrian Standard Institute sollen Risikomanagement-Systeme helfen, Risiken in allen Bereichen der Organisation zu beurteilen und zu bewältigen. Fehlentwicklungen und Störpotenziale sollen frühzeitig erkannt und beeinflusst werden können, was es ermöglicht, Pläne, Ziele und die Strategien der Organisation abzusichern (Austrian Standard Institute 2014). Mit Blick auf die Patientensicherheit fördert das Risikomanagement die Identifikation von Unsicherheitsfaktoren in der Versorgung und ermöglicht eine zielgerichtete Priorisierung der Problembereiche. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, Maßnahmen unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen gezielt abzuleiten und deren Wirksamkeit im Hinblick auf ihre Auswirkungen auf ein Risiko regelmäßig zu überprüfen.

Die Bedeutung von Risiken für eine Einrichtung kann hierbei aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet werden. Die ONR⁵ 49002 bietet beispielsweise für den klinischen Bereich einen Ansatz, der nach Patienten/Mitarbeitern, Leistungsfähigkeit und Reputation differenziert (Tab. 6.1 und Tab. 6.2) (Austrian Standard Institute 2014). Neben Leistungsfähigkeit und Reputation – d. h. der betriebswirtschaftlichen oder pekuniär ausgerichteten Bewertungsperspektive – sind hiernach im insbesondere Maße auch die Bewertungsperspektiven der Patienten, der Angehörigen und der Mitarbeiter zu berücksichtigen.

In der klinischen Gesundheitsversorgung wurde in Deutschland in den letzten Jahren eine Vielzahl von Aktivitäten zu Steigerung der Patientensicherheit ergriffen. Risikomanagement-Systeme sowie der Risikomanagement-Prozess mit seinen Instrumenten sind in diesem Kontext fest etabliert. Ein systematisches Risikomanagement mit der Ausrichtung auf die Patientensicherheit auf Einrichtungsebene, wie es das klinische Risikomanagement bietet, kann einen hohen Benefit für die zu pflegenden Personen, die Mitarbeiter und die Einrichtung bis hin zum gesamten Gesundheitswesen bewirken. Ergebnisse einer von der OECD beauftragten Studie zeigen z. B. die ökonomischen Effekte von Maßnahmen zur Patientensicherheit auf. Die Schädigung von Patienten durch eine Behandlung stellt demnach die weltweit vierzehntgrößte Ursache für die Notwendigkeit einer Gesundheitsbehandlung dar. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse (adverse events) in der Krankenversorgung sind demnach:

(Slawomirski et al. 2017).

Wie oben gezeigt muss es für die Etablierung der Instrumente und Strukturen nicht nur einzelne verantwortliche Experten innerhalb einer Organisation geben. Instrumente wie ein CIRS oder ein funktionierendes Lob- und Beschwerdemanagement müssen von allen Mitarbeitern getragen werden. Hierfür bedarf es zunächst einer umfassend schlüssigen einrichtungsindividuellen Konzeption des Risikomanagements. Festgeschrieben wird diese in einer Risikomanagement-Politik, die deutlich die Ausrichtung, die Instrumente, die Bewertungskriterien, die Zielsetzung und Weiterentwicklung und vor allem auch die Verantwortlichkeiten definiert. Da Risikomanagement eine Führungsaufgabe ist, muss dieses Konzept von der obersten Leitung einer Einrichtung als geltend getragen und freigegeben werden. Um ein entsprechendes Bewusstsein bei den Mitarbeitern zu erreichen, bedarf es der regelmäßigen umfassenden Information aller Beteiligten. Über die offensive Thematisierung gemeldeter kritischer Ereignisse (einrichtungsintern oder übergreifend) in Teambesprechungen oder die regelhafte Anwendung von Instrumenten wie beispielsweise dem LFD-Tool können die Mitarbeiter ebenfalls für Risiken im Versorgungsprozess sensibilisiert werden (Hoffmann und Frei 2017).

Die Entstehung dieser unerwünschten Ereignisse beschränken sich natürlich nicht auf die Krankenhausbehandlung, sie können ebenso in der Langzeitpflege vorkommen. Hinzu kommt die Tendenz, dass sich die Verweildauern im Krankenhaus reduzieren, sodass ein Teil der medizinisch-pflegerischen Leistungen unter anderem in den ambulanten Pflegebereich verlagert wird. Entsprechend verlagern sich auch die Risiken im Versorgungsprozess. Berücksichtigt man beispielsweise die Entwicklung in der häuslichen Intensivpflege, deren Komplexität und die beteiligten Berufsgruppen, ist auch in diesem Bereich das Risikobewusstsein kritisch zu betrachten (Ewers et al. 2017). Die positiven Effekte von Risikomanagement-Instrumenten, die in den letzten Jahren in den Krankenhäusern beobachtet wurden, können allerdings sicherlich nicht unverändert auf Pflegeeinrichtungen übertragen werden. Hier müssen Unterschiede wie Einrichtungsgröße und Belegungsdynamiken berücksichtigt werden. Die Etablierung eines übergreifenden CIRS kann jedoch gerade in Einrichtungsverbänden oder auf Bezirks-, Landes- oder Bundesebene zu Erkenntnissen führen, die Risiken in Einrichtungen der Langzeitpflege aufzeigen und Maßnahmen induzieren, um die Sicherheit für Bewohner und Mitarbeiter zu erhöhen. Hilfreich sind für den Aufbau und zur Etablierung der Instrumente eines funktionierenden Risikomanagements im Kontext der Langzeitpflege auch diesbezüglich die Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (Aktionsbündnis Patientensicherheit 2016a).