Qualitätssicherung bei der Anwendung von Standardarbeitsanweisungen (SAA) und erweiterten Versorgungsmaßnahmen in der Rettungsdienst-Kooperation in Schleswig-Holstein (RKiSH) gGmbH

Die Anwendung von erweiterten heilkundlichen Versorgungsmaßnahmen durch Rettungsdienstfachpersonal ist Gegenstand einer anhaltenden rechtlich und berufspolitisch geprägten Debatte. Die verschiedenen Fachverbände, Gremien und politisch Verantwortlichen aus Bund, Ländern und Kommunen haben unterschiedlichste Sichtweisen und Umsetzungsmöglichkeiten erweiterter Versorgungsmaßnahmen durch Notfallsanitäter umfassend diskutiert [1].

Im Anschluss an die Einführung des Notfallsanitätergesetzes (NotSanG) und des nachfolgenden Abstimmungsprozesses zu den invasiven Maßnahmen für die Notfallsanitäter („Pyramidenprozess“) hat eine wachsende Zahl von Rettungsdiensten die Umsetzung der Maßnahmen nach NotSanG § 4 (2) Nummer 1c und § 4 (2) Nummer 2c etabliert. Diese werden bisher in den Rettungsdiensten unterschiedlich häufig angewendet [1, 2].

Im Jahr 2021 hat die Bundesregierung versucht, mit der Einführung des § 2a NotSanG zu einer Klarstellung und damit für mehr Rechtssicherheit beizutragen.

Deutlich wird allerdings, dass die Anwendung einzelner invasiver Maßnahmen sowohl im ärztlichen Bereich als auch durch das Rettungsdienstfachpersonal eher selten erfolgt [2‐4]. Daher ist eine qualitätssichernde Auswertung und Überprüfung im Sinne einer Risikobeurteilung und Bewertung der Maßnahmen im Hinblick auf die Patienten- und Anwendersicherheit durch die Ärztlichen Leitungen der Rettungsdienste (ÄLRD) gefordert und notwendig [1].

Nachfolgend wird das diesbezügliche Verfahren zur Qualitätssicherung in den fünf Kreisen der Rettungsdienst-Kooperation in Schleswig-Holstein (RKiSH) gGmbH beispielhaft beschrieben.

Es erfolgte eine retrospektive Untersuchung aller Notfalleinsätze im Einsatzgebiet der RKiSH. Ziel war die strukturierte Auswertung aller dokumentierten Anwendungen von EVM auf Basis der SAA durch Notfallsanitäter im Zeitraum vom 01.01.2015 bis zum 31.12.2019. Die Dokumentation der EVM erfolgte mittels papiergebundener Einsatzprotokolle auf Basis des aktuellen MIND-Datensatzes. Die systematische Auswertung und die Rückmeldung an die Durchführenden wurden in einem abgestuften System unter Beteiligung von Praxisanleitern, Mitarbeitenden des Teams Medizinische Qualitätssicherung (MQS), deren Leitung und der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst vorgenommen. Hierbei war die Zuweisung zu den jeweiligen Bearbeitern abhängig von definierten Faktoren (bspw. Grad der Abweichungen, Dokumentationsdefizite).

Um die Objektivität und Verbindlichkeit des Feedbacks sicherzustellen, erfolgten die Bewertung und die Rückmeldung zu den EVM und SAA anhand der folgenden standardisierten Kriterien (Qualitätsindikatoren):

Der Umfang der auszuwertenden Einsätze ergab sich aus der routinemäßigen Durchführung von EVM, d. h., eine zu erreichende Anzahl von Einsatznachweisen wurde vorab nicht definiert. Die statistische Auswertung erfolgte mittels MS Excel.

Im gesamten Erfassungszeitraum (2015–2019) wurden insgesamt 519.292 Notfalleinsätze durchgeführt. Hierbei wurden 9590 SAA-Anwendungen dokumentiert. Im Auswertungsbereich 2019 wurden 140.462 Notfalleinsätze und 2358 SAA-Anwendungen dokumentiert. Bei der Betrachtung der Häufigkeit der SAA-Anwendungen bezogen auf die Anzahl der Notfalleinsätze wird deutlich, dass diese eher seltene Ereignisse darstellen. Im Jahresmittel kam auf jeden 51. Notfalleinsatz eine EVM gemäß SAA, entsprechend 1,7 % aller Notfalleinsätze. Gleichzeitig ist die Anzahl der Anwendungen seit ihrer Einführung in jedem Jahr angestiegen (Abb. 1).

Die Häufigkeitsverteilung der einzelnen SAA ist seit 2015 konstant und die Anwendung der SAA Analgesie stellt kontinuierlich die häufigste Anwendung dar. Dies spiegelt sich in der Anzahl der verabreichten Medikamente wider. Im Vergleich der Jahre 2018 und 2019 war ein Anstieg der SAA-Anwendungen um rund 12,9 % zu verzeichnen (Abb. 2 und Tab. 1).

Seit Auswertung der Maßnahmen ist die Reihenfolge der „Top 10“ nahezu konstant. Die SAA Analgesie, akute Atemnot – Bronchospastik und Hypoglykämie sind durchgehend die am häufigsten angewendeten Verfahren (Abb. 3).

Im Jahr 2019 war Metamizol die mit Abstand am häufigsten verabreichte Substanz, gefolgt von Salbutamol und Butylscopolamin (Tab. 2).

Bei der Auswertung der 2358 SAA-Anwendungen aus dem Jahr 2019 haben sich die nachfolgend dargestellten Ergebnisse gezeigt. Für die Auswertung der Kriterien „Durchführung“, „Dokumentation“ und „Komplikationen“ sind die Abweichungen gering und relevant in der Darstellung zusammengefasst worden (Abb. 4).

Die bisher publizierten Untersuchungen zum Thema „Anwendung erweiterter Maßnahmen durch Rettungsdienstfachpersonal“ fokussierten sehr stark auf den Bereich der Ausbildung von Rettungsfachpersonal [9, 10]. Unsere Untersuchung stellt eine der ersten umfangreichen Auswertungen invasiver und damit risikobehafteter Maßnahmen durch Notfallsanitäter in Deutschland dar. Die Ergebnisse zeigen, dass diese in der großen Mehrheit aller Fälle angemessen und sicher durchgeführt worden sind. Defizite bestanden vor allem im Hinblick auf die Dokumentation, wobei die meisten dieser Abweichungen wiederum nicht als kritisch bewertet worden sind. Diese Schlussfolgerung deckt sich in hohem Maß mit den Ergebnissen einer Auswertung erweiterter Maßnahmen aus dem Berliner Rettungsdienst: Breuer et al. hatten anhand von 1034 Anwendungen ermittelt, dass die Durchführung in 98,5 % indikationsgerecht erfolgt war, verglichen mit 98 % in unserem Datensatz [1]. Der Anteil nicht SAA-konformer Anwendungen betrug 1 % in der Auswertung von Breuer, verglichen mit 1,8 % bei unserer Untersuchung. Kritische Defizite bezüglich der Einsatzdokumentation waren im dortigen Kollektiv in 5 % aller Fälle vorhanden; im Rahmen unserer Auswertungen betrug dieser Anteil 6 %. Warum sind diese Werte relevant? Erstens, weil eine lückenhaft erfolgte Dokumentation die sichere Weiterbehandlung im Krankenhaus gefährden kann, wenn z. B. Maßnahmen des Rettungsdiensts nicht nachvollziehbar sind. Und zweitens, weil eine defizitäre Dokumentation in Fällen, in denen ein kritisches Ereignis im Zusammenhang mit einer erweiterten Maßnahme vermutet wird, immer zuungunsten des Durchführenden bewertet wird, also ein gravierendes Haftungsrisiko darstellt [11].

Unsere ansonsten überwiegend ermutigenden Zahlen dürfen allerdings nicht in dem Sinne fehlinterpretiert werden, dass die im NotSanG als höchster Rechtsnorm explizit geforderte Überwachung von Anwendungen erweiterter Maßnahmen in Zukunft überflüssig wäre. Vielmehr sollten Auswertungen wie die hier vorgelegte trotz des nicht zu unterschätzenden Aufwands unseres Erachtens flächendeckend als Teil der routinemäßigen Qualitätssicherung etabliert und die gewonnenen Erkenntnisse breit zu Aus- und Fortbildungszwecken eingesetzt werden, um den Anforderungen an eine fortlaufende Verbesserung der rettungsdienstlichen Versorgung Rechnung zu tragen.

Alle Mitarbeitenden, die die hier beschriebenen Maßnahmen angewendet hatten, haben ein Feedback zu ihren Anwendungen erhalten. Dabei wurden die im Methodenteil beschriebenen Strukturen verwendet, die seit Beginn der SAA-Einführung immer wieder reevaluiert und weiterentwickelt wurden. Zu Sanktionsmaßnahmen, z. B. arbeitsrechtlich, bestand aufgrund der Ergebnisse im Untersuchungszeitraum kein Anlass und diese sollten, wenn überhaupt, als letztes Mittel bei aktiven Verstößen gegen SAA dienen, weil ansonsten das Ziel der systemischen Weiterentwicklung aus dem Blick geraten und bei den Mitarbeitenden unbeabsichtigt der Eindruck einer auf individuelles Fehlverhalten ausgerichteten Aufarbeitung, die auch als Blame-and-shame-Kultur bezeichnet wird, entstehen kann [12]. Dieser wäre im Hinblick auf die Akzeptanz dieses Verfahrens fatal.

In der oben zitierten Untersuchung aus dem Bereich der Berliner Feuerwehr wurde kein Feedback-Mechanismus beschrieben. Es ist jedoch aus der notfallmedizinischen Literatur bekannt, dass Feedback an Einsatzkräfte z. B. im Zusammenhang mit Schlaganfällen oder akutem Koronarsyndrom die Prozessqualität signifikant verbessern kann [13, 14]. Somit legen unsere Ergebnisse ebenfalls nahe, dass die umfassenden und differenzierten Auswertungs- und Feedbackinstrumente dazu beitragen können, die Qualität der rettungsdienstlichen Versorgung anhaltend zu erhöhen. Ähnliche positive Auswirkungen sind darüber hinaus für die dem Feedback verwandte Technik des Debriefings u. a. nach innerklinischer Reanimation gezeigt worden [15].