Notfallreform konkret: Handlungsempfehlungen der „Fürther Gespräche“ zur zukunftsfähigen Professionalisierung im Rettungsdienst

Das Gesundheitssystem soll frühzeitig die Lenkung der Hilfeersuchenden in geeignete Versorgungsstrukturen durch Beratungsangebote und telemedizinische Serviceleistungen sicherstellen. Dabei steht ein ressourcenschonendes Verhalten in Bezug auf die Beanspruchung des Rettungsdiensts und der Notaufnahmen im Vordergrund. Neben der Konsultation und Vermittlung verfolgt die reaktive Komponente das Ziel der fallabschließenden Behandlung, des Verbleibs zu Hause oder die Weiterversorgung in geeigneten Einrichtungen.

Das Gesundheitssystem soll nicht nur reagieren, sondern auch präventiv auf potenzielle Hilfeersuchende mit z. B. sozialpsychiatrischen Fragestellungen zugehen, um eine weitere Eskalation und damit potenzielle Notrufe zu vermeiden. Dies erfordert ein agierendes und koordiniertes System, das ein durch integrierte Leitstellen unterstütztes Vorgehen ermöglicht [8].

Die aktuell verfügbaren Qualifikationen erfüllen die Anforderungen an den Patiententransport und nur zum Teil die der fallabschließenden oder medizinischen Versorgung. Aufgrund zusätzlicher Serviceangebote sowie der Vernetzung einzelner Dienstleister im Sozial- und Gesundheitswesen müssen zukünftige Qualifikationen den komplexen Ansprüchen angepasst werden [9].

Für die Entscheidung, ob Hilfeersuchende zu Hause belassen oder auch vor Ort fallabschließend behandelt werden können oder wie der richtige Ansprechpartner in einem vernetzten Sozial- und Gesundheitswesen identifiziert und terminiert werden kann, erfordert neben strukturellen Kenntnissen vor allem medizinische und organisatorische Kompetenzen. Hierfür sind die bisherigen Qualifikationen der aufsuchenden Systeme medizinischer Hilfsberufe noch nicht ausreichend auf die komplexe Aufgabe der umfangreichen Anamnese- und Befunderhebung, die zu einer validen Entscheidungsfindung führen, ausgerichtet. Vertiefte Kenntnisse der Medizin im Allgemeinen sowie die Einschätzung prognostischer Entwicklungen von Zustands- und Krankheitsbildern werden für diese Aufgaben notwendig sein. Zu den erforderlichen Systemkenntnissen kommen psychosoziale und spezielle kommunikative Fähigkeiten hinzu, um die Anfragen der Hilfeersuchenden gekonnt und patientensicher zu bedienen [9]. Bei Betrachtung der vorherigen Erfordernisse an eine Qualifikation erscheint die Einordnung derselben in ein Level des DQR 6 [10] erforderlich und somit eine akademische Qualifikation sinnvoll.

Eine gesicherte Finanzierung durch Verankerung als eigenes Leistungssegment im SGB V ist zwingend erforderlich, um nicht nur reaktiv, sondern vor allem präventiv und fallabschließend agieren zu können.

Der außerhalb der Praxisöffnungszeiten bisher gesetzlich verankerte telefonische Erstkontakt mit der 116117 sollte ergänzend mit einem vorgeschalteten und evidenzbasierten Selbsteinschätzungsverfahren erweitert werden. Durch ein digitales evidenzbasiertes Selbsteinschätzungsverfahren könnte ein Teil der Low-code-Anfragen bereits im Vorfeld klassifiziert und dadurch die Ressourcen der integrierten Leitstellen effizienter genutzt werden.

Das Selbsteinschätzungsverfahren sollte digital verfügbar, bundesweit standardisiert und mittels evidenzbasierter Kriterien qualitätsgesichert sein. Beispielhaft kann die Plattform www.116117.de benannt werden. Für die akuten Notfälle der integrierten Leitstellen ist die bereits vorhandene bundeseinheitliche „Nora Notruf-App“ weiterzuentwickeln. Beide Einschätzungsverfahren sollten so vernetzt sein, dass ein „Upgrade“ und „Downgrade“ direkt ermöglicht wird. In jedem Fall wird eine fallabschließende Beratung oder ein fallabschließender Service vermittelt.

Die beiden Abfragealgorithmen 112 und 116117 sollten synchronisiert werden. Unabhängig vom gewählten Eingangskanal erfolgt die Ersteinschätzung nach den gleichen qualitativen Standards. Tracerdiagnosen werden schneller erkannt, die Prozessqualität optimiert und Fehlallokationen reduziert.

Alle Fallübergaben an den jeweils anderen Versorgungssektor müssen anhand eines Qualitätsmanagementsystems kontinuierlich begleitet werden. Dieses umfasst die Auswertung der durchgeführten Gespräche, empfohlenen Maßnahmen und insbesondere die Nachbereitung von Fehlallokationen. Kritische Fälle und Wiederholungsanrufe sollten systematisch analysiert und z. B. mittels eines „critical incident reporting system“ (CIRS) erfasst werden.

Die Verfügbarkeit einer digitalen Patientenakte u. a. mit Notfalldatensatz als Basisinformationsinstrument ist für einen effizienten Ressourceneinsatz und eine patientenorientierte Einsatzsteuerung essenziell. Entscheidende Zusatzinformationen wie Medikamentenpläne, diagnostische Befunde und stattgehabte Arztkontakte sollten nach Einwilligung des Patienten für das Notfallmanagement einsehbar sein. Informationsdefizite bei den Einsatzkräften vor Ort, insbesondere bei Alleinstehenden, können damit reduziert werden. Für die unter der Empfehlung 2 formulierte Forderung nach Koordination und Transparenz der beiden Versorgungssektoren ist eine dauerhafte Verknüpfung über eine gemeinsame Fall-ID wichtig. Kommunikationshürden werden durch eine sektorenübergreifende digitale Vernetzung der Gesundheitsdienstleister auch im Notfallmanagement überwunden.

Die 112-Leitstellen sollten neben den traditionellen Rettungsdiensten auch auf Gemeindenotfallsanitäter, telemedizinische Dienste, Akut-Pflege- und Palliativteams sowie sozial-psychiatrische Dienste zurückgreifen können. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass viele Anrufe, die bei der Notrufnummer 112 eingehen, nicht unbedingt eine akute medizinische Intervention erfordern, sondern als Low-code-Fälle effektiver durch weniger ressourcenintensive Dienste behandelt werden können. Durch die Erweiterung der verfügbaren Ressourcen können die Leitstellen flexibler auf die Bedürfnisse der Anrufer reagieren und die medizinischen Einrichtungen entlasten.

Die integrierten Leitstellen müssen ihre primäre Rolle in der Gefahrenabwehr beibehalten, können jedoch effektiv erweitert werden, um zusätzliche Aufgaben im Gesundheitsbereich zu übernehmen. Die Aufgabenstellung umfasst zunächst die Hauptaufgaben der „Steuerung der operativen nichtpolizeilichen Gefahrenabwehr“ und das „Betreiben eines interdisziplinären Informationsraumes“ [11]. Damit wird sichergestellt, dass die Leitstellen sowohl in Notfallsituationen als auch bei der allgemeinen Gesundheitsversorgung effektiv agieren können. Bei einem Notfall sind immer zeitkritische lebensbedrohliche Situationen aus den Segmenten Rettungsdienst/Feuerwehr zuerst zu prüfen und mit Rettungsmitteln zu beschicken bzw. deren Vorliegen auszuschließen. Nicht lebensbedrohliche Erkrankungen oder Verletzungen können dann durch die Verzahnung mit der 116117 und den unter der Empfehlung 4 genannten Gesundheitsdienstleistungen zur ambulanten Versorgung disponiert werden [12].

Alle Funktionen in den integrierten Leitstellen müssen personell so hinreichend bemessen und hinterlegt werden, dass es auch in Hochlastphasen und Krisensituationen nicht zu personell bedingten Einschränkungen in der Aufgabenerfüllung der Leitstellen kommt. Leitstellen bilden im Großschadens- und Katastrophenfall die Schnittstelle zur den Einsatzstäben und Katastrophenschutzbehörden ab. Sie unterstützen im Ressourcenmanagement und der Lagebewertung der Gefahrenabwehr. Diese Kompetenz ist auch im Rahmen der Reform der Notfallversorgung weiterhin bei den integrierten Leitstellen zu verorten.

Um die komplexen Aufgaben einer Gesundheitsleitstelle professionell zu bewältigen, ist es notwendig, die Rollen innerhalb der Leitstellen klar zu definieren und zu qualifizieren. Dies umfasst nicht nur die Standardaufgaben der Notrufannahme und Einsatzkoordination, sondern auch spezialisierte Rollen, die sich mit der differenzierten Bewertung medizinischer oder sicherheitsrelevanter Lagen befassen. Eine solche Strukturierung fördert die Professionalisierung der Leitstellenmitarbeiter und verbessert die Qualität und Schnelligkeit der Notfallreaktion in den Bereichen

Die Zusatzbezeichnung „Junior/Senior“ stellt die Erfahrungsstufe und damit die Komplexität der dahinterliegenden Aufgabenstellungen im Ablaufprozess dar.

Die aktuellen rettungsdienstlichen Qualifikationen in Deutschland sind heterogen und verhindern eine klare Identifikation und Zuordnung [1]. Die Einstiegsqualifikation Rettungssanitäter (RettSan) ist in Deutschland sowohl im Krankentransport/Rettungsdienst als auch im Bevölkerungsschutz etabliert und muss mit Blick auf dessen Leistungsfähigkeit auch erhalten bleiben. Für die verantwortliche Tätigkeit im Krankentransport sowie für die unterstützende Tätigkeit im Rettungsdienst ist sie nicht mehr ausreichend. Um diese Lücke zu schließen, muss eine Zwischenqualifikation zwischen RettSan und Notfallsanitäter (NotSan) geschaffen werden [13]. Der Fokus dieser Zwischenqualifizierung liegt auf dem Entwickeln von spezifischen Fertigkeiten und Kompetenzen zum Erkennen und zur Erstversorgung kritischer Patientenzustände, um Einsätze mit geringerer Komplexität selbstständig abzuarbeiten oder bei Bedarf weitere notwendige Rettungsmittel an die Einsatzstelle nachzufordern. Eine auf die RettSan-Qualifikation aufbauende, modulare Form erscheint dabei sinnvoll. Transportsanitäter (analog CH) kann die entsprechende Berufsbezeichnung sein – wichtiger als die Terminologie an sich ist die Verankerung der Ausbildung auf Bundesebene als einjährige Berufsausbildung.

Die Berufsausbildung Transportsanitäter muss folglich in der Verantwortung der staatlich anerkannten Berufsfachschulen liegen. Der Umfang sollte mindestens 1560 h betragen, mit dem Ziel einer Anrechnung für das erste Ausbildungsjahr der Notfallsanitäterausbildung.

Die Ausbildung und der Einsatz von Notfallsanitätern sind bundesweit gut etabliert, adäquat an das berufliche Bildungssystem adaptiert und sollen im Kern bestehen bleiben. Dringend erforderlich ist eine fortwährende zeitgemäße Anpassung des Berufszulassungsgesetzes und der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung an die berufliche Wirklichkeit [15]. Wohlwissend, dass die Ausbildung und der Tätigkeitsbereich der Notfallsanitäter bundesweit heterogen umgesetzt sind, kann und soll die Qualifikation den Kern des rettungsdienstlichen Qualifikationssystems darstellen.

Um qualifizierte Notfallsanitäter entsprechend den Versorgungsbedarfen und den zunehmenden medizinischen sowie technischen Herausforderungen zu spezialisieren, ist die Einführung von Fachweiterbildungen, äquivalent zu anderen Gesundheitsberufen mit bis zu 2000 h, erforderlich [16]. Diese könnten sich auf Bereiche wie Intensivtransport, Luftrettung oder die Versorgung pädiatrischer Patienten sowie auf Anforderungen weiterer spezieller Patientengruppen konzentrieren [16]. Dadurch entsteht die Möglichkeit, „spezialisierte“ Notfallsanitäter mit erweiterten Kompetenzen und Fertigkeiten oder komplementären Versorgungsstrukturen zusätzlich zu qualifizieren.

Die Akademisierung von Lehrkräften an Berufsfachschulen sichert bisher qualifizierte Fachkräfte für die theoretische Berufsausbildung, während Praxisanleiter mit 300 h Weiterbildung die praktische Ausbildung auf Rettungswachen übernehmen. Eine weitergehende didaktische Aufbereitung der praktischen Ausbildung auf den Rettungswachen ist jedoch notwendig, um Sozial- und Personalkompetenzen sowie die Persönlichkeitsentwicklung von Schülern effektiver zu fördern. Die Einrichtung von Berufspädagogen auf Rettungswachen, die ebenfalls mit einer zweijährigen Fachweiterbildung oder auf akademischem Wege qualifiziert werden, würde die Ausbildungsqualität steigern und die Berufsverweildauer positiv beeinflussen.

Die teilweise Akademisierung des Rettungsdienstberufsfelds ist essenziell, um notwendige Kompetenzen zu entwickeln und die Versorgungsstrukturen zu erweitern. Diese Akademisierung kann entweder als primärqualifizierende Maßnahme oder als ergänzende Professionalisierung innerhalb einer gestuften Notfallversorgung erfolgen. Hochschulische Bildungsgänge auf Bachelor- und Masterniveau tragen zur Professionalisierung bei, indem sie eine wissenschaftliche Betrachtung des Felds ermöglichen, die fachlichen Voraussetzungen für eine fallabschließende Notfallversorgung vermitteln, eine zeitgemäße Berufspädagogik vermitteln und Führungskräfte qualifizieren. Solche Qualifikationsstufen sind auch für erweiterte Versorgungsstrukturen erforderlich, ohne dabei die notärztliche Versorgung entgegen der Befürchtung z. B. berufsständischer Vertretungen [17] zu ersetzen. Vielmehr sollen sie durch erweiterte Kompetenzen, wie Assessment und Patientenbeurteilung, um insbesondere bei Low-code-Einsätzen fallabschließend agieren zu können, zur Entlastung des Gesamtsystems beitragen. Die Befähigung zu erweiterter Heilkunde sollte an einen akademischen Abschluss gebunden sein.

Ein Entwurf für ein gestuftes und durchlässiges Qualifikationssystem ist in Abb. 2 grafisch dargestellt.

Die gestiegenen Kompetenzen des Rettungsfachpersonals erfordern einen Notarzteinsatz erst bei komplexeren Anforderungen. Damit einhergehend steigen die Anforderungen an die notärztlichen Kompetenzen. Die aktuelle Weiterbildung kann dabei den Anforderungen nicht immer gerecht werden, weshalb die Etablierung eines „spezialisierten“ Notarztes empfohlen wird. Die Weiterbildungsdauer sollte den Anforderungen angepasst und Inhalte wie intensivmedizinische Kompetenzen, aber auch die Simulation als Teil des Weiterbildungsinhalts obligate Bestandteile werden. Da der „spezialisierte“ Notarzt, zum Einsatz in Luftrettung oder Telemedizin, nicht allein in den Kliniken ausgebildet werden kann, benötigt er fundierte präklinische Erfahrungen, die nur durch eine Tätigkeit im Rettungsdienst erworben werden können. Gleichsam erscheint es weder sinnvoll noch möglich, dass jeder Notarzt alle Maßnahmen, bis hin zu hochspezialisierten Maßnahmen, suffizient erlernen und aufgrund ihrer Seltenheit im Einsatzdienst ausreichend oft anwenden kann, um einen soliden Kompetenzerhalt zu sichern. Bei der Versorgung hochkomplexer Patienten sollte der „spezialisierte“ Notarzt im Bedarfsfall auch an der Einsatzstelle als zusätzliche ärztliche Ressource neben Rettungswagen und Notarzteinsatzfahrzeug eingesetzt werden. Genauso wie es in den Schockräumen der Notaufnahmen selbstverständlich ist, dass mehrere Fachärzte von einem Teamleiter mit Kompetenzen in der klinischen Akut- und Notfallmedizin koordiniert werden.

Die Etablierung eines spezialisierten Notarztes erfordert, dass die Einsatzkomplexität das erforderliche Kompetenzlevel zu ihrer Bewältigung bestimmt. Notfallbilder, bei denen der Notarzt aufgrund seiner klinischen Expertise oder erweiterter ärztlicher Maßnahmen an der Einsatzstelle benötigt wird, sollten auch in Zukunft von Notärzten adressiert werden. Die Kompetenz des Notarztes beginnt dort, wo erfahrene Notfallsanitäter durch algorithmusbasierte Anweisungen an ihre Grenzen stoßen. Die Maßnahmen nach § 2a des Notfallsanitätergesetzes sind dabei immer nur zur Überbrückung bis zur weiteren ärztlichen Hilfe einzustufen. Handelt es sich bei den erforderlichen Interventionen um hochinvasive oder deutlich erweiterte Versorgungsoptionen bspw. durch Hämotherapie, dann sollte ein spezialisierter Notarzt in Ergänzung des übrigen Teams hinzugefügt werden. Dabei ist es die verantwortungsvolle Aufgabe der integrierten Leitstellen, durch differenzierte Abfragesysteme zu diskriminieren, ob das jeweilige Meldebild die parallele Alarmierung mehrerer Kompetenzlevel erfordert.

Ähnlich wie in Köln oder Berlin [18] sollten Qualifizierung und Einsatz von Notärzten einerseits den Möglichkeiten zu einer validen Ausbildung und andererseits einem zielgerichteten Einsatz entsprechend dem benötigten Kompetenzlevel angepasst werden. Da die prähospitale Notfallmedizin sich in vielen Aspekten von den innerklinischen Bedingungen unterscheidet und Notärzte früh ärztlich auf sich allein gestellt sind, muss die Ausbildung angepasst werden. Über die bereits oben geschilderte Aktualisierung der Weiterbildung sollten die Lernenden intensiv im System eingesetzt und dort engmaschig begleitet werden. Neben Anleitung erfordert die Ausbildung des Notarztes regelmäßige Einsatz- bzw. Fallbesprechungen und strukturiertes Feedback. Hier erscheinen die zitierten Modelle ebenso wie in der Grundidee auch das eines weiterbildungsermächtigten Notarztes aus Niedersachsen vielversprechend. Gerade in großstädtischen Systemen kann hier eine vorübergehende Integration der Lernenden in das Rettungsdienstsystem hilfreich sein, um die Ausbildungsintensität zu steigern. Nach Abschluss der Notarztausbildung sollten Notärzte zusätzlich curriculare Kurse zu Erwachsenenreanimation, Kindernotfall- und Schwerverletztenversorgung sowie zum Intensivtransport absolvieren und diese Qualifikation durch regelmäßige Auffrischung aktuell halten. Da es jedoch unmöglich erscheint, alle Notärzte in besonders seltenen und komplexen Maßnahmen zu schulen, ist zu diskutieren, ggf. auch in Unterstützung eines bereits vor Ort befindlichen ersteintreffenden Notarztes ab einem bestimmten Kompetenzlevel einen spezialisierten Notarzt hinzuzuziehen. Diese werden in manchen Ballungsgebieten bereits als Senior HEMS Physician [18] und teilweise mit besonderen Einsatzmitteln vorgehalten. Auch diejenigen, die als Telenotfallmediziner eingesetzt werden sollen, benötigen einen umfassenden Erfahrungsschatz aus dem Notarztdienst, da sie in komplexen Situationen beratend, als Lehrer oder im Intensivtransport zur Unterstützung des Rettungsfachpersonals tätig werden.

Mittels eines gestuften Notarztsystems könnte es angesichts der gestiegenen Kompetenzen und Eigenverantwortlichkeit des Rettungsfachpersonals gelingen, die Zahl der Notarztstandorte und deren Positionierung so zu verändern, dass eine reduzierte Vorhaltung ein anhaltend höheres Kompetenzniveau erlaubt. Außerhalb von Ballungsräumen sollten die Aufgaben des Senior EMS Physician vor allem durch die in der Luftrettung eingesetzten Notärzte übernommen und die Luftrettung entsprechend weiterqualifiziert und ausgebaut werden.