Schlafmedizin 1×1

Die Schlafmedizin umfasst sowohl Forschungsbereiche, die den gesunden Schlaf betreffen, als auch solche, die den gestörten Schlaf untersuchen. Die Klassifikation der Schlafstörungen ist im ICD-10 eingebettet. Es existiert jedoch auch eine differenziertere Einteilung, die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD). Diese Klassifikation aller Schlafstörungen wurde aufgrund eines Expertenkonsensus entwickelt und wird regelmäßig überprüft und erneuert. In diesem Kapitel wird ein Überblick über Fakten des normalen Schlafes und die Einteilung der unterschiedlichen Schlafstörungen sowie eine Beschreibung des Faches Schlafmedizin gegeben.

Die Insomnie gehört zu den häufigsten Störungen in der Medizin mit Prävalenzen um die 10 % der Bevölkerung. Während insomnische Beschwerden bei ca. 30 % der Bevölkerung bestehen, sind schwere Insomnien bei 4 % der Bevölkerung zu finden. Insomnie bezeichnet die Störung des Einschlafprozesses in Abwesenheit einer organischen oder externen Ursache und geht in der Regel mit einer erhöhten Fokussierung auf die Schlafstörung und einer erheblichen Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit einher. Die Insomnie zeichnet sich grundsätzlich durch eine gute Prognose und Behandelbarkeit aus. Für die Therapie stehen eine Reihe von pharmakologischen Substanzen sowie gut evaluierte verhaltenstherapeutische Programme zur Verfügung. In den Programmen lernt der Betroffene, ohne Medikamente wieder in den Schlaf zu finden.

Das obstruktive Schlafapnoesyndrom ist die häufigste Form der schlafbezogenen Atmungsstörungen und geht häufig mit Schnarchen, Tagesschläfrigkeit und Übergewicht einher. Die Schlafapnoe kann jedoch auch bei schlanken Frauen oder Kindern vorkommen und unspezifische Symptome wie Konzentrationsstörungen oder insomnische Beschwerden verursachen. Sie kann vor allem komorbide Störungen, wie zum Beispiel eine Depression, erheblich verschlechtern. Die obstruktive Schlafapnoe hat eine Prävalenz von 4–10 % und wird mit zunehmendem Alter häufiger. Unbehandelt kann sie dramatische Folgen wie Schlaganfall oder Herzinfarkt haben. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten der Diagnostik und Behandlung, wobei sich als Standardtherapie die kontinuierliche Überdruckbeatmung (CPAP) durchgesetzt hat. Als Alternativen kommen bei bestimmten Patienten Unterkieferprotrusionsschienen, HNO-ärztliche Operationen oder andere Verfahren zur Anwendung. Kenntnisse über die Schlafapnoe und ihre Behandlung sollten zum Grundwissen eines Arztes gehören.

Motorische Störungen im Schlaf sind Bewegungsphänomene, die während des Schlafens auftreten. Dazu gehören das Restless-legs-Syndrom, periodische Beinbewegungen im Schlaf, Einschlafzuckungen, Bruxismus und die Jactatio capitis nocturna. Das Restless-legs-Syndrom ist relativ häufig und nicht immer leicht zu diagnostizieren bzw. zu behandeln. Insbesondere hier gibt es bei der pharmakologischen Therapie immer wieder neue Aspekte und Therapieprinzipien zu beachten. Die anderen Störungen sind weniger häufig, können den Betroffenen aber erheblich belasten. Motorische Störungen im Schlaf haben unterschiedliche Ursachen und treten nicht selten komorbid mit anderen Erkrankungen auf. Sie können auch als unterwünschte Nebenwirkung einer Medikation auftreten.

Tagesmüdigkeit und eine erhöhte Einschlafneigung am Tag trotz ausreichendem Schlaf sind häufig genannte Beschwerden in der allgemeinärztlichen Praxis. Nach der aktuellen ICSD-3 werden diese Störungen jetzt übergeordnet als Hypersomnolenzstörungen zentralen Ursprungs bezeichnet. Hypersomnolenzen sind Krankheitsbilder, bei denen die Symptomatik nicht durch eine nachweisbare körperliche oder psychiatrische Ursache hervorgerufen wird. Bei diesem Beschwerdebild steht also die Differenzialdiagnostik im Vordergrund, da diverse Störungen Tagesschläfrigkeit und Müdigkeit verursachen können (z. B. Depressionen, Schlafapnoe oder periodische Beinbewegungen im Schlaf). Die Folgen einer unbehandelten Hypersomnolenz können dramatisch sein, da sich durch ungewolltes Einschlafen nicht nur die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöht, sondern allgemein auch die Unfallgefahr. Hypersomnolenzen werden in idiopathische Hypersomnien und Narkolepsien eingeteilt. Für die Sicherung der Diagnose ist eine Untersuchung im Schlaflabor notwendig. Für die Therapie stehen einerseits Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Schlafdrucks und andererseits wachheitsfördernde Medikamente zur Verfügung.

Zirkadiane Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus entstehen durch eine Desynchronisation zwischen dem Schlaf-Wach-Rhythmus und äußeren Zeitgebern. Diese Schlafstörungen sind dadurch definiert, dass die Schlafphasen zu Zeitpunkten stattfinden, an denen der Körper normalerweise wach ist. Diese transienten zirkadianen Störungen nehmen mit dem Anteil an Mobilität und Schichtarbeit in unserer Gesellschaft zu. Darüber hinaus gibt es noch eine Gruppe von Schlafstörungen, welche auf einer endogenen Abweichung des Schlaf-Wach-Rhythmus beruhen. Während die transienten zirkadianen Störungen zunehmen, sind die permanenten zirkadianen Störungen eher selten. Die Therapie der zirkadianen Störungen umfasst sowohl medikamentöse als auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen.

Parasomnien bezeichnen Störungen, die während des Schlafes bzw. während des Übergangs vom Wachen zum Schlafen vorkommen. Sie umfassen komplexe motorische Störungen, häufig mit Handlungsabläufen, wie zum Beispiel Schlafwandeln oder Pavor nocturnus, aber auch Albträume. Parasomnien werden nach REM- oder Non-REM-Schlaf-bezogen unterteilt, je nachdem wann sie auftreten. In der Regel kommen Parasomnien in der Kindheit als Ausdruck des reifenden Gehirns vor, sie können jedoch auch Erwachsene betreffen. Zur Diagnostik der Parasomnien steht die Polysomnographie mit einer Videometrie zur Verfügung. In den meisten Fällen bedarf es keiner Therapie. Eine Indikation besteht dann, wenn der Betroffene sich oder andere gefährden könnte oder ein erheblicher Leidensdruck angegeben wird. Es gibt bislang nur für die aus dem REM-Schlaf auftretende Parasomnie, die REM-Schlaf-Verhaltensstörung, eine etablierte pharmakologische Therapie. Als medikamentöse Therapie zur Behandlung der Non-REM-Parasomnien kommen unter strenger Indikationsstellung Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit und probatorisch Antikonvulsiva zum Einsatz. Verhaltenstherapeutische Ansätze sind bislang nur in Ansätzen etabliert.

Die Schlafmedizin verfügt neben pharmakologischen und operativen Methoden vor allem über einen gut validierten psychotherapeutischen Methodenbereich. Dieser spielt insbesondere bei Insomnien eine Rolle. Unter den psychotherapeutischen Methoden hat sich die Verhaltenstherapie als effektive und nachhaltig wirksame Methode erwiesen, sie wird von den Patienten gut akzeptiert. Grundsätzlich geht es bei der Verhaltenstherapie um die Veränderung dysfunktionaler Denkmuster und Verhaltensweisen. Im Gegensatz zu anderen psychotherapeutischen Verfahren geht es hier nicht um die Bearbeitung unbewusster Konflikte oder die Bearbeitung von Krisen in der Vergangenheit, sondern um die Veränderung des aktuellen Umgangs mit dem Schlaf. Die Verhaltenstherapie kann auch adjuvant zu einer pharmakologischen Behandlung angewandt werden. Sie wird in der Regel von Psychotherapeuten und in schlafmedizinischen Zentren angeboten.

Psychopharmaka sind ein wesentlicher Bestandteil der Therapie in der Schlafmedizin. Neben den Hypnotika werden vor allem wach machende Substanzen (Stimulanzien) und solche Medikamente verschrieben, die bei Bewegungsstörungen eingesetzt werden. Während die zugelassenen Substanzen Standard sind, gibt es eine Zunahme im Off-label-Bereich. Für einige dieser Substanzen gibt es mittlerweile Daten für die Wirksamkeit und Sicherheit auch in der nicht behördlich zugelassenen Indikation. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, im Fall von Therapieversagen mit den offiziell zugelassenen Präparaten auch im Sinne der Behandlungsfreiheit solche Substanzen differenzialtherapeutisch in Erwägung zu ziehen. Das gilt besonders für die Gruppe der Hypersomnolenzen (Narkolepsie Typ 1 und 2 und Hypersomnie).

Die schlafmedizinischen Messmethoden haben sich wesentlich aus der frühen Schlafforschung entwickelt. Hierzu gehört in erster Linie die Polysomnographie, das heißt, die Messung des Schlafverhaltens auf physiologischer Ebene. Mit der Entdeckung des Schlafapnoesyndroms erlangten ambulante Messverfahren, wie zum Beispiel das Apnoe-Screening, weitreichende Bedeutung und lösten teilweise die aufwendigere Polysomnographie ab. Schlafmedizinische Messmethoden umfassen jedoch auch die Messung der Tagesmüdigkeit oder der Schlaf-Wach-Rhythmen. Die jeweilige Indikation ergibt sich aus dem Schweregrad und der Art der Schlafstörung. Grundsätzlich sollte bei nahezu jeder Schlafstörung ein stufendiagnostisches Vorgehen gewählt werden, es muss also nicht jeder Patient in ein Schlaflabor.