Lebensqualität von Langzeitüberlebenden nach außerklinischer Reanimation

Laut den aktuellen Leitlinien des „European Resuscitation Council“ (ERC-Guidelines) aus dem Jahr 2021 stellt der plötzliche Herz-Kreislauf-Stillstand (HKS) die dritthäufigste Todesursache in Europa dar [4, 5].

Der außerklinische Herz-Kreislauf-Stillstand weist in Europa eine Inzidenz von 67–170 pro 100.000 Einwohnern und Jahr auf, in Deutschland liegt diese bei 164 pro 100.000 Einwohnern und Jahr [5].

In Europa beginnt der Rettungsdienst in 50–60 % der Herz-Kreislauf-Stillstände mit einer kardiopulmonalen Reanimation. Rund 10 % dieser Patienten überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus. In Ländern, in denen eine „Begrenzung von lebenserhaltenden Behandlungen“ („withdrawal of lifesustaining therapy“, WLST) durchgeführt wird, wird ein gutes neurologisches Behandlungsergebnis bei Krankenhausentlassung in über 90 % erreicht [5].

Das neurologische Behandlungsergebnis wird in der Regel mithilfe der Cerebral Performance Categorie (CPC) und/oder der modifizierten Rankin-Skala (mRS) bestimmt. Diese weit verbreiteten und gut zu erhebenden Skalen geben zwar einen Eindruck über den allgemeinen neurologischen Status eines Patienten, erfassen aber nicht zuverlässig die Lebensqualität [15]. Limitiert werden diese Scores durch die fehlende Erfassung gesundheitsbezogener emotionaler und kognitiver Einschränkungen, die aber als Versorgungsziel für den individuellen Patienten gelten sollten. Auch aus ökonomischer Sicht ist eine schnelle und möglichst vollständige Genesung anzustreben, um Folgekosten zu vermeiden wie z. B. weitere langwierige Krankenversorgung, Berufsunfähigkeit, Frührente und dauerhafte Pflegebedürftigkeit [1, 2, 10‐14].

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Lebensqualität und den subjektiven Gesundheitszustand von Patienten nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand mittels eines multidimensionalen Fragebogens 12–18 Monate nach Reanimationsereignis zu untersuchen.

Alle nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand lebend aus dem Krankenhaus entlassenen Patienten im Rettungsdienstbereich der nordrhein-westfälischen Landeshauptstadt Düsseldorf (ca. 620.000 Einwohner, 22 Rettungswagen [RTW] 24/7 und weitere 9 RTW an Werktagen im Tagdienst, 7 Notarzteinsatzfahrzeuge [NEF] 24/7 und 2 weitere an Werktagen im Tagdienst, 10 aufnehmende Krankenhäuser) wurden im Zeitraum vom 01.01.2020 bis zum 31.12.2022 aus einer zentralen Datenbank erfasst, Patienten <18 Jahre und Traumapatienten wurden ausgeschlossen. Zudem musste der außerklinische Herz-Kreislauf-Stillstand mindestens 12 Monate zurückliegen. Über die Notarzteinsatzprotokolle und Daten der entsprechenden Einwohnermeldeämter wurden die postalischen Adressen und durch Rückgriff auf das Sterberegister die Sterbezeitpunkte ermittelt. Unter Hinweis auf Freiwilligkeit und Anonymisierung für Studienzwecke wurde den nachweislich überlebenden Patienten mit einem 1‑Jahres-Überleben ein Studienfragebogen mit vorfrankiertem Rückumschlag postalisch zugesendet. Die Ethikkommission der Ärztekammer Nordrhein sah keine Beratungspflicht, da es sich um eine anonymisierte Erhebung handelte.

Im Erfassungszeitraum vom 01.01.2020 bis zum 31.12.2022 wurden im Rettungsdienstbereich 1874 Patienten mit außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand behandelt (96,8/100.000 Einwohner und Jahr). Von diesen reanimierten Patienten wurden 214 Patienten (11,4 %) lebend aus dem Krankenhaus entlassen. Nach Ausschluss von 11 Patienten mit offensichtlich „nichtkardial bedingtem“ Herz-Kreislauf-Stillstand, 49 Patienten, die innerhalb von <12 Monaten nach Reanimation verstarben, und solchen, die aufgrund einer Meldeadresse außerhalb Deutschlands bzw. ohne festen Wohnsitz waren (5 Patienten), verblieben 149 (70 %) Patienten für die Zusendung der Befragung. Von diesen 149 angeschriebenen Patienten schickten 103 Patienten einen ausgefüllten Fragebogen zurück (Responserate: 69 %, Abb. 1). Von den 46 Patienten ohne Rücksendung eines Fragebogens lagen keine Einträge im Sterberegister vor, sodass von einem 1‑Jahres-Überleben in der Gesamtkohorte von 73 % (149/203) ausgegangen wird (Abb. 1).

Die vorliegende Untersuchung erfasst die Lebensqualität und -zufriedenheit von 103 Patienten nach einem außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand im Langzeitverlauf mehr als ein Jahr nach dem Ereignis. Erstmals werden Behandlungsergebnisse in Deutschland berichtet, die über die reinen CPC-Kategorien bzw. die mRS-Skala hinausgehen und Rückschlüsse auf das tatsächliche Befinden der Patienten und die Rückkehr in ein Arbeitsverhältnis geben.

Das untersuchte Patientenkollektiv ist hinsichtlich der Patientencharakteristika unter Berücksichtigung des Altersdurchschnitts (61 ± 13 Jahre), des Anteils an männlichem Geschlecht (83 %) und der Berufstätigkeit (47 % Rentner, 50 % Arbeitnehmer) mit anderen europäischen Studien vergleichbar [7, 9‐12, 16, 20, 22, 24, 26]. Auch der mit 96 % hohe Anteil an Patienten, die nach dem Krankenhausaufenthalt nach Hause zurückkehren konnten, deckt sich mit anderen Untersuchungen [2, 4, 9, 12, 22, 24, 25]. Vergleichbar mit anderen Studien lag ein überwiegend gutes neurologisches Behandlungsergebnis (CPC 1–2: 93 %) bei Krankenhausentlassung vor [23‐25].

Die European Resuscitation Council (ERC)-Leitlinien aus dem Jahr 2021 weisen im Kapitel „Postreanimationsbehandlung“ im Abschnitt „Langzeitergebnisse nach Kreislaufstillstand“ eindeutig darauf hin, dass weder die CPC-Kategorien noch die mRS-Skala ausreichend geeignet sind, das tatsächliche Behandlungsergebnis eines Patienten nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand umfassend und qualitativ ausreichend zu beurteilen [15]. Neben den in den CPC-Kategorien und der mRS-Skala erfassten allgemein neurologischen Aspekten entgehen diesen Bewertungsinstrumenten insbesondere kognitive, psychische, emotionale und physische Probleme wie z. B. Müdigkeit, Schmerzen, Angst/Depressionen und Konzentrationsstörungen. So weisen 40–50 % der Überlebenden eines Herz-Kreislauf-Stillstands langfristige kognitive leicht bis mittelschwere Beeinträchtigungen in Bereichen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und der Verarbeitungsgeschwindigkeit auf [4, 15]. Im Einklang mit den hier genannten Studienergebnissen berichteten auch in der vorliegenden Studie 43 % der Befragten über Konzentrationsproblem, weitere 16 % der Befragten mit starken Einschränkungen. Müdigkeit lag bei den Befragten in 38 % häufig vor und 36 % klagten über starke Müdigkeit. Weitere psychische Einschränkungen (z. B. Ängste und/oder Depressionen) wiesen 38 % der Befragten auf und 10 % der Befragten fühlten sich dadurch stark eingeschränkt. Von diesen letztgenannten Befragten gaben 83 % auch eine sehr schlechte Lebensqualität und niedrige Lebenszufriedenheit an. Die Angaben der Patienten nach überlebtem außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand im Düsseldorfer Stadtgebiet bestätigen die Analysen aus anderen Studienkollektiven im Bereich Angst und Depression [10, 12, 13].

Neben einigen Studien aus den Vereinigten Staaten, Australien und Skandinavien hat sich insbesondere die Arbeitsgruppe von Moulaert et al. aus den Niederlanden in den letzten Jahren mit der Lebensqualität und -zufriedenheit nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand beschäftigt [10, 12, 13, 16, 21, 22, 26‐28]. Wie in der vorliegenden Untersuchung näherten sich Moulaert et al. über unterschiedlichste, oft subjektive, Gesundheitsdaten und Abfragescores den verschiedenen Therapieansätzen und dem Behandlungsergebnis nach 1‑Jahres-Überleben an [10, 12, 13]. Bei vielen dieser Studien wurde die Rückkehr zur Arbeit als Prädiktor für ein gutes neurologisches Behandlungsergebnis angesehen [2, 3, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 22]. Dabei stimmt die Rate von 73 % Arbeitsrückkehrern in der vorliegenden Untersuchung mit den 71–77 % aus der Literaturdatenlage sehr gut überein [6, 7, 9, 10, 12, 22, 25]. Zwei Studien fokussieren noch auf die Art der Rückkehr an den gleichen Arbeitsplatz mit 62–79 %, die sehr gut mit der entsprechenden Rate von 79 % in der vorliegenden Untersuchung übereinstimmt [3, 22].

Rehabilitationsmaßnahmen können einen relevanten Einfluss auf die Lebensqualität und -zufriedenheit haben. Dabei ist die Lebensqualität insbesondere vom Auftreten bzw. der Persistenz von kognitiven und psychischen Einschränkungen sowie Müdigkeit abhängig [13]. Vor diesem Hintergrund ist es alarmierend, dass 30 % der Befragten in der vorliegenden Untersuchung angaben, keine Rehabilitationsmaßnahmen durchlaufen zu haben, aber gleichermaßen über eine sehr schlechte Lebensqualität und -zufriedenheit berichteten. Ebenso hatten 50 % der Befragten, die über erhebliche Einschränkungen durch Ängste und Depressionen berichteten, keine Rehabilitationsmaßnahmen im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt durchlaufen. Jedoch fühlten sich 26 % der Befragten, die Rehabilitationsmaßnahmen absolviert hatten, psychologisch nicht ausreichend betreut und berichteten in der Mehrheit von leichten bis starken Einschränkungen durch Ängste und Depressionen. Zwei weitere Studien bestätigen deutliche Unterschiede für die Lebensqualität bei Patienten mit und ohne Rehabilitationsmaßnahmen binnen einem Jahr nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand für das Langzeitbehandlungsergebnis [10, 14].

Im Einklang mit einer anderen Untersuchung lagen in der vorliegenden Untersuchung bei der Mehrheit der Langzeitüberlebenden keine Einschränkungen hinsichtlich der Mobilität und der Durchführung von Hygienemaßnahmen vor [20]. Ebenso gaben in Übereinstimmung mit der angeführten Studie weniger als 40 % der Langzeitüberlebenden einen vergleichbaren Gesundheitszustand wie vor dem Reanimationsereignis an [20].

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten mit anschließenden unterstützenden Maßnahmen und einem assoziierten Hilfsangebot sind mit einer schnelleren Rehabilitation und Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt sowie das soziale Umfeld assoziiert und damit auch kosteneffizient [1, 2, 8, 10, 11, 16].

In der vorliegenden Untersuchung war eine kontinuierliche Einschränkung der befragten Patienten mit einer verminderten Lebensqualität in 56 % und mit einer verminderten Lebenszufriedenheit in 33 % assoziiert. Nachweislich findet der Großteil der kognitiven Erholung in den ersten 3 Monaten nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand statt [2, 8, 17, 23], teilweise können aber auch bis zu 12 Monate nach dem Ereignis Fortschritte in der Genesung beobachtet werden [1, 2, 8, 10, 15]. Um den Anteil an Patienten mit den oben beschriebenen Aktivitätseinschränkungen des täglichen Lebens und der damit einhergehenden Verminderung an der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu reduzieren [10, 25], erscheint es sinnvoll, spätestens ab der Krankenhausentlassung regelmäßiger und effizienter eine Einschätzung der emotionalen, psychischen und kognitiven Beeinträchtigungen durchzuführen. Abgesehen von einer entsprechenden zeitnahen Rehabilitationsmaßnahme sollten daher in den ersten 12 Monaten regelmäßige, standardisierte Reevaluationen stattfinden [1, 2, 14, 15]. Diese Empfehlung bzw. Forderung finden sich auch in den ERC-Leitlinien 2021 im Kapitel „Postreanimationsbehandlung“ im Abschnitt „Langzeitergebnisse nach Kreislaufstillstand“ ausführlich dargestellt. Vor diesem Hintergrund ist nicht nur eine Funktionsbewertung mittels CPC/mRS bei Krankenhausentlassung indiziert, sondern es sind auch Follow-up-Untersuchungen innerhalb von 3 Monaten nach der Entlassung anzustreben, die kognitive, emotionale und müdigkeitsassoziierte Probleme behandeln sowie informativen Charakter für die Patienten und Angehörigen enthalten sollten. Eine regelmäßige gesundheitliche Reevaluation der überlebenden Patienten soll eine optimale auf den Patienten individuell angepasste Rehabilitation anstreben, um schnellstmöglich ein hohes Maß an Lebensqualität und -zufriedenheit, und so eine schnelle Reintegration ins soziale Umfeld und den Arbeitsmarkt, zu erreichen. Hierfür ist es während des ersten Jahres nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand notwendig, durch die erstbehandelnde Klinik oder beispielsweise auch das Gesundheitsamt eine patientenadaptierte Weiterbehandlung mit Organisation der Reevaluationszeitpunkte sicherzustellen. Darüber hinaus ist ein Scoring mittels CPC-Kategorien bzw. mRS-Skala bei Krankenhausentlassung unzureichend und Instrumente zur Quantifizierung der Lebensqualität (z. B. EQ-5D-5L, SF 36) sollten ergänzend eingesetzt und dokumentiert werden. Zusätzlich erscheint eine umfängliche Aufklärung der Patienten und der Angehörigen essenziell [2, 10‐12, 14, 15]. Diese Forderungen des ERC bekräftigt die Expertengruppe von Bad Boll 2023, indem flächendeckend nachhaltige und individualisierte Angebote entwickelt und durch die zuständigen Kostenträger im Sinne der Sekundärprophylaxe refinanziert werden sollten. Sogenannte „Post-Reanimations-Ambulanzen“ sind zu etablieren [19]. Diese Einrichtungen sollen als verbindliche Ansprechpartner den Behandlungsverlauf auch über die rehabilitative Versorgungsphase hinaus begleiten und konsequent erfassen. Die Patienten sollen in ihren physischen und nichtphysischen Beeinträchtigungen regelmäßig evaluiert und ein ggf. erforderlicher Unterstützungsbedarf frühzeitig identifiziert werden. Diese Ambulanzstrukturen sind nicht als Einzelmaßnahme wahrzunehmen. Vielmehr müssen derartige Konzepte in ein strukturiertes Gesamtsystem aus evidenzbasierten und qualitätsgesicherten rehabilitativen Therapieempfehlungen mit entsprechenden Feedbackmechanismen eingebettet werden [19].

Ein besonders hervorzuhebendes Ergebnis für alle Beteiligten der Rettungskette ist, dass von 99,9 %der Befragten auf die Frage „Ist der/die Patient*in froh darüber, dass er/sie wiederbelebt wurde“ ein „positiv“ angegeben wurde. Damit befinden sich unsere Evaluationsergebnisse im Einklang mit anderen Befragungen von erfolgreich reanimierten Patienten, die ebenfalls vollumfänglich eine Reanimationsbehandlung weiterempfehlen würden [18]. An dieser Stelle muss ergänzend angeführt werden, dass 27 % der Befragten oder ihre Angehörigen sehr persönliche „Dankesworte“, ganze Briefe oder auch Fotos unabhängig von der selbsteingestuften Lebensqualität und -zufriedenheit oder dem erreichten CPC-Wert dem Studienteam zugesendet haben.

Die vorliegende Untersuchung weist zahlreiche Limitationen auf. Die Art des Studiendesigns und die Rekrutierung der Studienteilnehmer kann zu einem Bias der Befragten hin zu einer Positivselektion geführt haben. Eine Responserate von 69 % ist aber für eine Fragebogenevaluation ein sehr gutes Ergebnis und ermutigt zu einer Weiterführung der etablierten Untersuchung zum Langzeitbehandlungsergebnis. Naturgemäß ist auch eine Selbsteinschätzung der Patienten hinsichtlich der verschiedenen abgefragten Qualitäten und Einschränkungen mit der Möglichkeit von Fehlangaben oder Fehlinterpretationen bei den Antwortmöglichkeiten assoziiert. Diesbezüglich wurde in dem Evaluationsbogen auf eine leichte Sprache und insbesondere eine patientenadaptierte Formulierung geachtet. Die mit der Literaturdatenlage sehr gut übereinstimmenden und damit reliablen Ergebnisse stützen dieses Vorgehen. Zukünftige Forschungsansätze sollten auf die Kooperation von Cardiac Arrest Center abzielen, um die Mehrheit der Patienten direkt vom Moment der Entlassung kontinuierlich und geplant in einem Follow-up aufzufangen.