Herausforderung im nichttraumatologischen Schockraum – Perikardtamponade durch Vorhofokkluder nach Reanimation

Die Akuttherapie kritisch kranker PatientInnen im nichttraumatologischen Schockraum besteht neben der Sicherung der Vitalfunktionen darin, möglichst zeitnah eine gezielte Therapie einzuleiten. Nach einer erfolgreichen CPR oder während laufender Reanimationsmaßnahmen liegt der Schwerpunkt dabei auf der schnellen Identifikation und Behandlung der Ursache des OHCA. Als schnelle Orientierungshilfe reversibler Ursachen eines Kreislaufstillstands sind Akronyme wie 4 H’s und HITS (Tab. 3) etabliert. Diese werden bereits präklinisch im Rahmen der Möglichkeiten sowie spätestens innerklinisch im Rahmen des Primary Survey parallel zum ABCDE-Schema abgearbeitet.

In diesem Rahmen erfolgt die Durchführung einer eFAST-Sonographie, die neben einer Suche nach freier Flüssigkeit im Abdomen auch eine fokussierte Echokardiographie und die Suche nach Hinweisen für einen Pneumothorax oder ein Lungenödem umfasst.

In diesem Kontext stellt die präklinische eFAST-Sonographie eine wichtige Unterstützung in der Versorgung kritisch kranker PatientInnen dar. Sie erlaubt die Identifikation o. g. lebensbedrohlicher Zustände bereits vor Ankunft in der Klinik. Dadurch können erste Diagnosen gestellt und lebensrettende Maßnahmen, wie die Punktion eines Spannungspneumothorax, unverzüglich eingeleitet werden. Dennoch ist hervorzuheben, dass die präklinische Sonographie derzeit nicht flächendeckend auf allen Notarzteinsatzfahrzeugen (NEF) etabliert ist und eine gezielte Schulung des Rettungspersonals erfordert. Es sollte zudem betont werden, dass eine präklinische Sonographie keinesfalls zu einer falschen Sicherheit führen darf. Vielmehr muss auch bei unauffälligen sonographischen Befunden die umfassende innerklinische Diagnostik einschließlich einer erneuten eFAST während des Primary Survey erfolgen, um potenziell übersehene oder neu auftretende pathologische Befunde frühzeitig zu erkennen. Darüber hinaus sollte sichergestellt werden, dass der Einsatz der präklinischen eFAST den dringlichen Transport ins Krankenhaus nicht verzögert. In der präklinischen Phase ist der Zeitfaktor von zentraler Bedeutung, insbesondere bei instabilen PatientInnen. Eine übermäßige Fokussierung auf die Sonographie könnte wertvolle Minuten kosten, die für die definitive Behandlung im Krankenhaus entscheidend sind. Daher ist ein pragmatischer Einsatz der eFAST mit klarem Fokus auf die zeitkritische Patientenversorgung essenziell.

Der hier berichtete Fall illustriert die Notwendigkeit, bei auftretenden Problemen das ABCDE-Schema, aber auch die Differenzialdiagnostik (H’s und HITS) erneut abzuarbeiten und in diesem Zuge die eFAST-Sonographie zu wiederholen. Hierdurch konnte in unserem Fall die neu auftretende PT zeitnah entdeckt werden.

Der Fall verdeutlicht zudem die Komplexität der Versorgung nichttraumatologischer kritisch kranker PatientInnen mit OHCA, die häufig multimorbid sind und Begleiterkrankungen wie Antikoagulation aufweisen, die den Verlauf maßgeblich beeinflussen können. Eine Besonderheit stellt beim OHCA außerdem die Herzdruckmassage als ein gewisses Trauma dar, bei dem auch nach kurzen Intervallen bereits alle reanimationstypischen Komplikationen auftreten können [4]. Insofern müssen potenzielle reanimationsbedingte Verletzungen und die eventuelle Notwendigkeit eines erweiterten Blutungsmanagements bedacht und antizipiert werden. Insbesondere bei der Anwendung externer mechanischer Reanimationshilfen können schwere thorakoabdominelle Verletzungen auftreten, die den weiteren Verlauf wesentlich beeinflussen und auch todesursächliche Bedeutung erlangen können [5].

Für die zügige ätiologische Klärung bei OHCA schlugen einige Fachgesellschaften (u. a. ERC) vor, dass eine CT des Gehirns und eine CT-Pulmonalisangiographie erwogen werden sollten. Mehrere Studien, u. a. eine prospektive Analyse im Jahr 2023, konnten nun auch ermutigende Evidenz für ein Post-CPR-Protokoll inkl. einer Polytraumaspirale hervorbringen, da sie die Diagnosehäufigkeit (92 vs. 75 %, p < 0,001) und -geschwindigkeit gegenüber herkömmlichen Strategien signifikant verbessert (3 h vs. 14 h, p < 0,0001; [6]). Diese diagnostische Strategie erscheint auch insofern nützlich, als für die weitere Behandlung relevante Komplikationen der durchgeführten CPR, wie auch in unserem Fall, zeitnah identifiziert werden können. Unser Postreanimationsstandard im Zuge der Diagnostik im Secondary Survey umfasst eine Nativ-CT des Neurocraniums und der HWS nativ sowie des Thorax und Oberbauchs mit venösem Kontrastmittel. Hierdurch können mögliche OHCA-Ursachen wie eine Aortendissektion, zentrale Lungenembolie, ggf. ein Herzinfarkt oder zerebrale Pathologien sowie potenzielle Reanimationsverletzungen (hypoxischer Hirnschaden, thorakoabdominelle Verletzungen wie Rippenfrakturen mit Pneumo‑/Hämatothorax oder Leberlazerationen) erfasst werden. Die Festlegung eines solchen Standards wird durch die oben genannte Datenlage gestützt und reduziert Zeitverluste, die durch die Entscheidungsfindung bezüglich der richtigen Bildgebungsart mit KollegInnen der Radiologie entstehen. Die Anwendung strukturierter und standardisierter Protokolle sollte daher eine grundlegende Maßnahme in der Versorgung von OHCA-PatientInnen darstellen. Nur so kann die hohe Versorgungsqualität in diesem komplexen Szenario gewährleistet werden.

Im Rahmen der Akutdiagnostik in unserem Fall konnten weiterhin bestehende reversible Ursachen des OHCA initial ausgeschlossen werden. Eine Übersicht der Befunde findet sich in Tab. 3. Aufgrund des initialen Fehlens eines Perikardergusses nach primär erfolgreicher CPR scheint die im Verlauf aufgetretene PT nicht die initiale (letztlich unklare) OHCA-Ursache dargestellt zu haben. Rein die Krankengeschichte betrachtend scheint bei bekannter fortgeschrittener COPD ein primär respiratorisches Problem als mögliche durch die CPR erfolgreich behandelte primäre Ursache des OHCA wahrscheinlich zu sein. Dagegen spricht jedoch die fehlende initiale Zyanose und Luftnot als Alarmierungsgrund bei eher unspezifischer Schmerzsymptomatik und in der Notaufnahme fehlenden Anzeichen einer relevanten anhaltenden respiratorischen Kompromittierung. Eine initial gedeckte Perforation des RCX durch den LAAO als primäre Ursache des OHCA erscheint zwar theoretisch denkbar, aber insofern unwahrscheinlich, als solche Fälle bisher nicht beschrieben wurden und der initiale Rhythmus der Asystolie eher nicht für eine primäre RCX-Arrosion spricht. Die wahrscheinlichste Genese der Verletzung des RCX bei Vorhandensein eines LAAO ist das durch die Reanimationsmaßnahmen entstehende Trauma. In Abb. 2 ist die anatomische Nähe des RCX zu Vorhofohr und etabliertem Device schematisch dargestellt und legt einen Zusammenhang nach stattgehabter Herzdruckmassage nahe. Ein sehr ähnlicher Fall mit Perforation des RCX und des Vorhofs durch einen LAAO, bei dem es ebenfalls post reanimationem zu einer PT kam, wurde bereits publiziert [7]. Auch in dem anderen Fall blieb die OHCA-Ursache unklar. Es handelt sich hierbei zusammen mit unserem Fall um die einzigen Fallberichte, die auf eine PT als eventuelle späte Komplikation nach LAAO und in beiden Fällen mit stattgehabten Reanimationsmaßnahmen hinweisen. Aus aktuellen Real-world-Registerdaten (38.158 Fälle) des weit verbreiteten Watchman-Devices geht hervor, dass Perikardergüsse oder PT zwar eine bekannte postinterventionelle Frühkomplikation darstellen, aber mit 1,49 % [8] dennoch selten sind und überwiegend periprozedural auftreten. Diese Rate unterschied sich nicht signifikant von den Daten des in unserem Fallbericht implantierten LAmbre-Device [9]. Das im anderen Fallbericht [7] implantierte Amplatzer-Device scheint hingegen eine höhere Perikardergussrate aufzuweisen [10]. Aus einer 3‑jährigen Vergleichsstudie zwischen zwei Devices geht hervor, dass zwei Fälle von Perikardergüssen über 6 Monate post interventionem registriert wurden, die nicht direkt mit kardialen Prozeduren assoziiert waren, sodass auch hier späte Perikardhämorrhagien als Komplikation nach LAAO (in diesem Fall Amplatzer) berichtet wurden. Dabei liegen uns keine Informationen über weitere Umstände wie eventuell stattgehabte Reanimationsmaßnahmen als Auslöser vor. Insofern können wir auch primäre Perforationen nicht ausschließen [11]. Auch in dem anderen Fallbericht [7] erhielt der Patient zuvor eine PVI, sodass dies aufgrund der anatomischen Nähe zum LAAO einen Risikofaktor für Perforationen im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen, insbesondere im frühen Zeitfenster nach LAAO (unter DAPT oder OAK je nach Regime), darstellen könnte. Eine Untersuchung zu PVI-assoziierten PT zeigte ein fast immer periprozedurales Auftreten, spätestens jedoch 33 Tage post interventionem. Insofern erscheint eine primär mit der stattgehabten PVI assoziierte Tamponade bei mindestens sechs Monate zurückliegenden Prozeduren in den Fallberichten sehr unwahrscheinlich [12].

Anhand aktueller Registerdaten scheinen LAAO hinsichtlich der Schlaganfallprävention den NOAK nicht unterlegen zu sein, jedoch signifikant weniger Blutungskomplikationen hervorzurufen, sodass die Leitlinienempfehlung von aktuell IIb zu deren Anwendung bald verstärkt werden könnte [13] und in Zukunft deutlich mehr Patienten mit LAAO versorgt werden könnten. Daher ist es wichtig zu erfassen, wie häufig derartige Verletzungen (nach Reanimationsmaßnahmen oder unabhängig davon) auftreten und inwieweit eine zuvor erfolgte PVI und die postinterventionelle Einnahme einer DAPT oder OAK das Risiko für kreislaufrelevante PT verstärkt.