Einfluss einer Community Health Nurse auf die Krankheitsverarbeitung von chronisch Erkrankten – quantitative Ergebnisse einer Interventionsstudie

Die Gesundheitssysteme haben sich weltweit in den letzten 20 Jahren stark verändert und werden auch in Zukunft vor große Herausforderungen gestellt, sodass bestehende Konzepte überdacht und reformiert werden müssen. Die Zunahme der Inzidenz und Prävalenz nichtübertragbarer Krankheiten, die stetig ansteigende Lebenserwartung sowie das Auftreten neuer Erkrankungen und pandemischer Krisen, wie COVID-19, werden die Gesundheitssysteme vor neue Herausforderungen stellen (WHO 2023; RKI 2023; Yi et al. 2020) – so auch in Deutschland. Gleichzeitig werden Maßnahmen zur Kostensenkung, wie etwa verkürzte Klinikaufenthalte, Verkauf, Verkleinerung und Schließung von Krankenhäusern sowie Forderungen zu mehr effektiven Präventionsmaßnahmen und vorrangig ambulanter statt stationärer Behandlungen („ambulant vor stationär“) nachdrücklicher (Minz et al. 2023; Statistisches Bundesamt 2022; Effertz 2023; SGB XII 2003), sodass zunehmend eine Verlagerung der Gesundheitsversorgung von den Krankenhäusern in den ambulanten Sektor zu erwarten ist. Strukturen, um diesen Bedarf an ambulanten Leistungen künftig zu decken, sind noch nicht ausreichend geschaffen, sodass es fraglich ist, wo Patientinnen und Patienten mit entsprechenden Bedarfen aufgefangen werden. Möglich wäre, dass Menschen vermehrt – als erste Anlaufstelle im Gesundheitssystem – die Strukturen der Primärversorgung beanspruchen, um ihre Anliegen zu adressieren. Eine qualitative und quantitative Zunahme des Versorgungsbedarfes in diesem Sektor könnte die Folge sein. Die Primärversorgung, bei der insbesondere der hausärztlichen Versorgung eine tragende Rolle zukommt, wird aktuell in Deutschland nahezu ausschließlich durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte realisiert. Eine Primärversorgung, die den künftigen Herausforderungen gewachsen ist und gleichzeitig die komplexen Bedarfe der Versorgten in den Blick nimmt, kann lediglich interprofessionell organisiert gelingen, indem die Kompetenzen verschiedener Gesundheitsberufe zusammengeführt und synergetisch genutzt werden. Seit vielen Jahren schon ist die Versorgung durch interprofessionelle Teams Gegenstand von Forschung und ihre Überlegenheit gegenüber der Regelversorgung – auch in krisenhaften Zeiten mit hohem Versorgungsaufkommen – wissenschaftlich belegt (Ruddy und Rhee 2005; Wynn und Moore 2012).

Ansätze primärversorgender interprofessioneller Verantwortungsübernahme sind beispielsweise in Form von Community Health Centers im skandinavischen Raum und in Kanada zu finden. In den durch Regionalisierung gekennzeichneten Gesundheitssystemen gestalten verschiedene Professionen gemeinsam die Primärversorgung einer bestimmten Region oder eines Stadtteils (Raslan 2019). Eine Schlüsselrolle kann in diesem Gefüge die Community Health Nurse (CHN) einnehmen. Akademisierte Pflegende, die mit erweiterten Kompetenzen ausgestattet sind, versorgen und beraten eigenständig und planen bedarfsorientiert Angebote der Gesundheitsförderung und Prävention auf kleinräumiger Ebene. Sie arbeiten gut vernetzt, interprofessionell und haben die Kompetenz, Versorgungsprozesse zu steuern, Bedarfe der von ihr versorgten Community zu erheben und zu bündeln und anschließend unter Einbezug aktueller wissenschaftlicher Wissensbestände evidenzbasierte und zielgruppenspezifische Informations‑, Beratungs- und Gesundheitsförderungsmaßnahmen zu entwickeln und zu implementieren (Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e. V. 2022).

Durch den Einsatz von akademisierten Pflegenden kann die Versorgungsqualität gesteigert werden. Mit Beginn der Akademisierung der Pflege in Europa in den 1950-Jahren begann auch die Forschung in diesem Gebiet. Seither konnte international in zahlreichen Untersuchungen die verbesserte Versorgungsqualität, beispielsweise zum Einsatz von Nurse Practitioners (NP) oder Advanced Practice Nurses (APN), im primärversorgenden Setting und in interprofessionellen Teams, hinreichend belegt werden (Pilon et al. 2015; Sibbald et al. 2006; Schaeffer 2017). Untersuchungen speziell zu CHN (als eine Form der APN, die sektorenübergreifend und mit speziellem Fokus auf die Versorgung einer bestimmten Community arbeitet) (Deutscher Pflegerat 2022) konnten positive Effekte in der Versorgung zeigen. Chronisch Erkrankte, die an eine CHN-Struktur angebunden sind, konnten deutliche Verbesserungen z. B. hinsichtlich klinischer Parameter, gesundheitsförderndem Verhalten und des Selbstmanagements verzeichnen (Wood-Baker et al. 2012; Chan et al. 2013; Kitiş und Emiroğlu 2006). Schwer erreichbaren Zielgruppen konnten Zugänge zu Leistungen der Primärversorgung ermöglicht werden (Su et al. 2015). Empirische Untersuchungen zum Einsatz von CHN während der COVID-19-Pandemie gibt es bisher kaum. Erste Berichte weisen jedoch darauf hin, dass CHN wichtige Versorgungsaufgaben in dieser Zeit übernahmen und dazu beitrugen, die Versorgung auch von vulnerablen Zielgruppen aufrechtzuerhalten (Kim et al. 2023; Yi et al. 2020). Dem internationalen Vorbild folgend, wird nun auch in Deutschland CHN als ein zukunftsträchtiges Modell in einer sektorübergreifenden, gemeindenahen Gesundheitsversorgung diskutiert, und Bestrebungen der Implementierung werden konkreter. Der aktuelle Koalitionsvertrag beinhaltet erstmalig die Empfehlung für die Etablierung von CHN in Deutschland (SPD 2021). Im Zuge der Pflegereform 2021/2022 streben die Koalitionsparteien zudem eine Aufwertung des Pflegeberufs an, beispielsweise durch die Ausübung heilkundlicher Tätigkeiten durch entsprechend qualifizierte Pflegende (Deutscher Bundestag 2021). Ein Referentenentwurf zur Stärkung der Pflegekompetenz von September 2024 stützt und konkretisiert dieses Vorhaben (BMG 2024b). Parallel werden modellhaft gemeindenahe Primärversorgungszentren als ein Einsatzgebiet für CHN initiiert, wie etwa die Poliklinik in Hamburg-Veddel¹ oder das Gesundheitskollektiv in Berlin² als Teile des bundesweiten Poliklinik-Syndikats³. Konzeptuelle und rechtliche Fragen werden diskutiert, um die Implementierung von CHN als eigenständiges Rollenbild in der Primärversorgung auf den Weg zu bringen. Master-Studiengänge, die professionell Pflegende ausbilden und mit erweiterten Kompetenzen ausstatten, werden beständig (weiter)entwickelt (Völkel et al. 2022), und die ersten Absolventinnen und Absolventen betreten das Berufsfeld. Modellprojekte zur Erprobung der Übertragbarkeit internationaler CHN-Konzepte ins deutsche Gesundheitssystem werden aktuell umgesetzt, wie etwa in den PORT-Zentren (Patientenorientierte Zentren zur Primär- und Langzeitversorgung) der Robert-Bosch-Stiftung oder in den Hamburger lokalen Gesundheitszentren, in denen CHN-Stellen finanziert sind (Raslan 2019; BAGSFI 2019). Es fehlt jedoch bislang an empirischen Untersuchungen zur Wirksamkeit der CHN-Rolle in der deutschen Primärversorgung. Der vorliegende Beitrag zielt drauf ab, die Wirksamkeit der CHN am Beispiel der Versorgung chronisch Erkrankter und ihrer Krankheitsverarbeitung zu beleuchten und somit mögliche Potenziale von CHN in der Primärversorgung für Deutschland aufzuzeigen. Dafür wurden erstmalig in Deutschland im Rahmen einer randomisierten kontrollierten Studie, dem CoSta-Projekt (13FH019SX8), von CHN durchgeführte Interventionen – eingebunden in ein interprofessionelles Team eines Primärversorgungszentrums – empirisch begleitet und deren Wirksamkeit auf das Krankheitsgeschehen der versorgten Personen ausgewertet. Psychische Faktoren, wie beispielsweise die Art der Krankheitsverarbeitung eines Menschen, sind entscheidende Einflussfaktoren auf den weiteren Krankheitsverlauf. Die Krankheitsverarbeitung wird definiert als dynamische kognitive und verhaltensbezogene Anstrengung, um interne und/oder externe belastende Anforderungen zu bewältigen (…) (frei übersetzt; Lazarus und Folkman 1984). Je nach Eigendynamik und Verlauf der Erkrankung müssen Betroffene über Jahre bis Jahrzehnte hinweg wechselnde Phasen bedingter Gesundheit und Krankheit managen; diese erfordern ständig neue Verarbeitungsleistungen (Sharoff 2007). Durch die Erhebung des Copings wird die Wahrnehmung auf die Krankheitssituation aus Betroffenenperspektive sichtbar und kann in die Behandlung einbezogen werden, um beispielsweise die Compliance zu erhöhen (Cipher et al. 2002). In der vorliegenden Studie wird speziell der Aspekt der Krankheitsverarbeitung untersucht.

Die CHN in ihrer Rolle als erste Ansprechperson für Gesundheitsbedarfe und ihrer Fähigkeit, flexibel und individuell auf Versorgungsbedarfe einzugehen, kann in der Versorgung von chronisch Erkrankten vielversprechend eingesetzt werden. Untersucht werden die quantitativen Daten zur möglichen Wirksamkeit von CHN-Interventionen auf die Krankheitsverarbeitung chronisch Erkrankter. Mit dem Ziel zu überprüfen, welche Wirkung der Einsatz von CHN auf die Krankheitsverarbeitung der Probandinnen und Probanden hat, ergibt sich folgende Forschungsfrage: Welche Wirksamkeit haben CHN-Interventionen auf die Krankheitsverarbeitung von chronisch erkrankten Erwachsenen?

Von den 89 Teilnehmenden, die zum Messzeitpunkt T0 starteten, blieben nach der einjährigen Interventionsphase (T2) noch 52 Teilnehmende übrig. Davon befanden sich 25 Befragte in der IG und 27 in der KG. Details zum Einschlussprozess und Gründe für Drop-outs sind dem Flow-Diagramm in Abb. 1 zu entnehmen. In die Auswertungen wurden lediglich vollständige Datensätze einbezogen, d. h. zu denen zu beiden Messzeitpunkten der ausgefüllte EFK von den Teilnehmenden vorlagen (n = 52). Eine Auswahl zu demografischen, sozioökonomischen und klinischen Merkmalen beider Gruppen ist der Tab. 1 zu entnehmen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die KG durch einen höheren Anteil jener, die < 2000 € monatliches Nettoeinkommen pro Haushalt verdienen, sowie einer durchschnittlichen Erkrankungsdauer von 15,8 Jahren höher belastet ist als die IG.

Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden die Veränderungen in der Krankheitsverarbeitung chronisch Erkrankter unter Betreuung einer CHN empirisch untersucht. Vor Interventionsbeginn fielen die Werte der IG zur Krankheitsverarbeitung, verglichen mit der Normstichprobe, in fast allen untersuchten Skalen (bis auf in der Skala Erarbeiten eines inneren Halts) geringer aus. Nach der Interventionsphase wies die IG bessere Werte, verglichen mit der Normstichprobe, auf. Zudem zeigte die IG im Gegensatz zur KG in 3 von 5 Dimensionen deutliche Verbesserungen hinsichtlich ihres Verarbeitungsverhalten, sodass sich trotz der kleinen Stichprobengröße erste Tendenzen zu positiven Effekten durch die CHN-Tätigkeit ableiten lassen. Die Ergebnisse des vorliegenden Beitrags in Kombination mit den Evidenzen internationaler Literatur (Wood-Baker et al. 2012; Chan et al. 2013; Kitiş und Emiroğlu 2006; Kim et al. 2023) zeigen, dass die Versorgung von komplexen Krankheitsverläufen und vulnerablen Personengruppen davon profitiert, wenn ein pflegerisches Versorgungsangebot als koordinierende Stelle im Rahmen interprofessioneller Zusammenarbeit etabliert wird. Dieser Professionsmix, gepaart mit einem Netzwerk unterschiedlicher beteiligter Institutionen, kann ein Baustein in Lösungsansätzen für eine zukunftsfeste und alternsgerechte Primärversorgung sein. Auch vor dem Hintergrund des künftig zu erwartenden Mangels an Hausärztinnen und -ärzten (Robert Bosch Stiftung 2021) werden integrierte und interprofessionelle Versorgungsformen eine immer größere Rolle spielen, um die eingangs beschriebene ansteigende Versorgungsverantwortung in Zukunft auf mehreren Schultern zu verteilen. Als geeignete Form bieten sich hier z. B. Primärversorgungszentren (PVZ) an. Mit dem im Juni 2023 veröffentlichten Referentenentwurf zum Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) in den Kommunen (BMG 2023) wurde durch das Gesundheitsministerium dem neuen Praxistyp des PVZ zunächst der Weg bereitet, doch dem offiziellen Referentenentwurf von April 2024 sind diese Entwicklungen wieder rückläufig (BMG 2024c). Im Juli 2024 wurde es schließlich erneut vom Bundesrat auf die Agenda gesetzt (Ärzteblatt 2024).

Im Zuge von Überlegungen zu geteilter Verantwortungsübernahme werden in Bezug auf CHN auch Diskussionen um Abgrenzungen zu anderen Berufsfeldern immer wichtiger. Mit den ersten Absolventinnen und Absolventen im Berufsfeld werden zunehmend Diskussionen um Kompetenzbereiche und Tätigkeitsfelder hörbar. Überschneidungen zur Sozialen Arbeit befinden sich beispielsweise im Case Management – beide Professionen besitzen (mit unterschiedlichen Blickwinkeln auf Versorgungspfade) Kompetenzen, Prozesse des Case Management zu gestalten. Hier gilt es in der Praxis zu erproben, wie die jeweils in ihren Settings tätigen Professionen CHN und Sozialarbeiterinnen und -arbeiter sinnvoll den Prozess gemeinsam gestalten und aufeinander abstimmen können. In Bezug auf die Ärztinnen und Ärzte wird die Frage nach Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten drängender. Internationale Vorbilder wie Skandinavien oder Kanada zeigen, wie durch Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen an entsprechend qualifizierte Pflegende das Rollenbild der CHN ausgeschöpft werden kann (Burgi und Igl 2021). Untersuchungen zu solchen Modellen zeigen eine hohe Zufriedenheit bei den Versorgten bei mindestens gleich hoher Versorgungsqualität (Neumann et al. 2014). Die vielfältigen Kompetenzen von CHN können aufgrund der rechtlichen Lage in Deutschland gegenwärtig noch nicht hinreichend genutzt werden, z. B. in der Behandlung von chronisch Erkrankten. Hier wäre es sinnvoll, bestimmte Tätigkeiten vom ärztlichen Vorbehalt loszulösen und CHN an sinnvollen Stellen rechtlich mehr Spielraum in der Ausgestaltung ihrer Tätigkeiten zu geben, z. B. in der Verordnung von Hilfsmitteln oder in der medikamentösen Anpassung von Dauerrezepten. Analysen und Vorschläge zu neuen Aufgabenfeldern akademisierter Pflege, den entsprechenden Qualifizierungsmaßnahmen und Gesetzesänderungen wurden international schon vielfach veröffentlicht, wie beispielsweise im Arbeitspapier der OECD zur Implementierung von APN in EU-Ländern (Maier et al. 2017). Das im Dezember 2024 vom Gesundheitsministerium veröffentlichte vorläufige Eckpunktepapier („Pflegekompetenzgesetz“), das eine Erweiterung der Kompetenzen und Befugnisse für Pflegende hierzulande vorsieht, ist ein Schritt in die richtige Richtung und kann wegweisend für die Etablierung von CHN in Deutschland sein (BMG 2024a). Der Entwurf wird derzeit weiter diskutiert. Diese Diskussionen um Kompetenzen sowie einige Neustrukturierungen des Berufsrechts der Pflege sind notwendig, um kooperativ organisierte Versorgung als ein Mittel zur Bewältigung der künftigen Versorgungsherausforderungen zu begegnen. Aufgabenfelder müssen folgerichtig in Zukunft feiner ausdifferenziert und zu anderen Fachbereichen abgegrenzt werden. Kritische Stimmen, die durch die Implementierung von CHN das Entstehen von Doppelstrukturen oder ein Abtreten von eigenen Aufgaben- und Kompetenzbereichen befürchten (etwa im ärztlichen Bereich im Zuge der Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten an CHN) sind jedoch an dieser Stelle nicht zielführend und vor dem Hintergrund des immensen Versorgungsbedarfes in Zukunft ungerechtfertigt. Die Etablierung von CHN sollte daher von allen beteiligten Versorgenden als Chance und nicht als Hindernis begriffen werden, um das Potenzial voll ausschöpfen zu können.

Neben internationalen Evidenzen gibt es nun auch im deutschen Raum erste Hinweise darauf, dass CHN insbesondere in der Versorgung von chronisch Erkrankten positiv auf das Krankheitsgeschehen, wie beispielsweise das Krankheitsverarbeitung, einwirken kann. Die positiven Tendenzen in der Interventionsgruppe können ein erstes Indiz dafür sein, dass CHN-Interventionen unterstützend in der Versorgung von chronisch Erkrankten hierzulande wirken können. Als Teil eines interprofessionellen Teams könnte CHN somit einen Baustein bilden, um den künftigen Herausforderungen entgegenzutreten. Zur Stützung dieser These bedarf es weiterer Forschung, genauso zur weiteren Rollendefinierung der CHN. Um CHN hierzulande in der Regelversorgung zu implementieren, müssen Kompetenzbereiche schärfer definiert und berufs- und leistungsrechtliche Fragen geklärt werden. Zusätzliche Forschung ist notwendig, um in diesem Bereich mehr Evidenz zu schaffen.

Aufgrund der hohen Drop-out-Quote handelt es sich bei der untersuchten Gruppe um eine kleine Stichprobe, wodurch es den Analysen an statistischer Trennschärfe fehlt. Die Ergebnisse lassen daher keine klaren Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der CHN-Interventionen und auf eine größere Gesamtheit zu. Allenfalls können die positiven Tendenzen der IG im Verlauf des Interventionszeitraums ein erster Hinweis darauf sein, dass CHN-Interventionen unterstützend in der Krankheitsverarbeitung von chronisch Erkrankten wirken können.