Die Toxidromsonne als diagnostisches Instrument im Schockraum

Akute Intoxikationen sind ein häufiger Grund für die Inanspruchnahme medizinischer Notfallstrukturen weltweit. Dabei unterscheiden sich Ursache, Aufnahmeart und Substanzen im internationalen Vergleich: Während Alkohol, Benzodiazepine oder Antidepressiva in Westeuropa die am häufigsten verwendeten Substanzen sind, werden Notfallmediziner in Asien hingegen häufiger mit Intoxikationen durch Pestizide konfrontiert [24, 27, 31]. Bei bis zu 15 % der in Notaufnahmen vorgestellten Intoxikationen ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig [18, 27]. Bei etwa 5 % der Patienten, die einer nichttraumatologischen Schockraumversorgung bedürfen, liegt eine akute Intoxikation als Ursache zugrunde [4]. Intoxikationen gehören zu den Top-3-Differenzialdiagnosen bei unklarem Koma [26]. Schon bei etwa 20 % der Fälle kommt es bei wachen Patienten zu klinisch relevanten Abweichungen zwischen angegebenen und eingenommenen Toxinen, Medikamenten oder schädigenden Substanzen, während viele Patienten, die eine Versorgung im Schockraum benötigen, nicht mehr in der Lage sind anzugeben, ob und welche Toxine, Medikamente oder schädigenden Substanzen sie eingenommen haben [4, 21]. Dies stellt die versorgenden Ärzte vor eine große Herausforderung, da die „toxinspezifische“ Therapie prognoserelevant sein kann.

Auch wenn die meisten Intoxikationen in Europa Mischintoxikationen sind, bei denen eine Diagnostik mit Toxidromen nicht immer zielführend ist (z. B. „street drugs“ als Mischung aus Kokain, Polamidon, Heroin, Benzodiazepinen und Pregabalin), kann bei einigen unklaren Vergiftungen die auslösende Substanzgruppe anhand des klinischen Untersuchungsbefunds identifiziert werden [5, 17]. Diese als Toxidrome bezeichneten Syndrome werden in der wissenschaftlichen Literatur als Hilfe zur Identifikation der Toxine beschrieben und meist in Form von Tabellen dargestellt ([15, 23]; Tab. 1). Der Nachteil dieser Darstellungsweise besteht darin, dass hier zwar die Befunde für ein Toxidrom übersichtlich ablesbar sind, jedoch die Identifikation des Toxidroms anhand der vorliegenden Symptome für den Anwender unübersichtlich ist. In der Notaufnahme ist gerade bei Unkenntnis oder Unsicherheit bezüglich des vorliegenden Toxidroms eine Darstellung hilfreich, mittels derer der Anwender möglichst leicht von den klinischen Befunden auf das Toxidrom und damit die Substanzgruppe schließen kann.

Als praktische Hilfe im (prä-)klinischen Alltag und für Schulungszwecke wurde deshalb ein erster Entwurf der Toxidromsonne im Notfallmedizinischen Trainingszentrum in Singen (NOTIS e. V.) konzipiert und im Verlauf mit dem Advanced-Critical-illness-Life-Support(ACiLS)-Instruktorenteam der Deutschen Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) weiterentwickelt (Abb. 1).

Mithilfe der Toxidromsonne ist eine Herangehensweise an intoxikierte Patienten auf zwei unterschiedlichen Wegen möglich:

In der oberen Hälfte der Toxidromsonne (um die Orientierung zu vereinfachen, wird die Sonne im Folgenden wie eine Uhr gelesen, d. h. zwischen 9 und 3 Uhr: gelb, rot, violett, magenta) sind Toxidrome dargestellt, welche führend mit einer Vigilanzminderung einhergehen (Abb. 1). Hier ist neben der Opiatintoxikation auch die Vergiftung mit Sedativa eingeordnet. Ähnlich dem Opiattoxidrom kommt es auch beim cholinergen Toxidrom zu Vigilanzminderung bis Koma, Bradypnoe und engen Pupillen. Vergiftungen mit kardiotoxischen Substanzen führen häufig sekundär zu einer Vigilanzminderung, unterscheiden sich jedoch von den anderen Toxidromen typischerweise durch das Vorliegen eines Schocks.

Bei Vergiftungen mit Anticholinergika findet man die gegenteiligen peripheren Symptome des cholinergen Syndroms, sie können auch mit Vigilanzminderung, meist jedoch mit Desorientiertheit einhergehen. Das Toxidrom ist daher auf der Sonne spiegelbildlich zum cholinergen Toxidrom angeordnet (Abb. 1: 4 Uhr, marineblau). Auf der Position 7 und 8 Uhr (Abb. 1: hell- und dunkelgrün) finden sich mit dem sympathomimetischen und serotonergen Toxidrom zwei klinisch ähnliche und sich auch teils überschneidende Syndrome, die mit Tachykardie, Schwitzen und Hypertonie sowie insbesondere beim sympathomimetischen Toxidrom mit weiten Pupillen einhergehen. Intoxikationen mit Salizylaten (Abb. 1: 5 Uhr, hellblau) zeigen ebenfalls ein typisches klinisches Bild, häufig mit Tinnitus, Hyperventilation, metabolischer Azidose, motorischer Unruhe, Vigilanzminderung und ggf. auch Schocksymptomatik.

Im innersten Kern der Toxidromsonne sind grafisch die Substanzen dargestellt, die häufig ein Mischbild aus verschiedenen Toxidromen vereinen und weit gefasst als Halluzinogene bezeichnet werden. Hier erfolgt die symptomatische Therapie nach vorherrschendem klinischem Bild.

Insbesondere bei kritisch kranken Patienten ist eine zügige und strukturierte Herangehensweise zur raschen Stabilisierung lebensbedrohlicher Zustände erforderlich, die z. B. nach dem (PR_E-)AUD²IT-Algorithmus erfolgen kann [13]. Nach der Erstversorgung nach ABCDE erhält man in der Anamnese und Untersuchung Informationen über stattgehabte Ereignisse oder Einnahme- bzw. Expositionsmodalitäten, welche für die Suche nach Differenzialdiagnosen nützlich sind. Besteht der Verdacht auf eine Intoxikation, kann die Toxidromsonne zur Einordnung der Befunde und Identifikation eines Toxidroms hilfreich sein, um weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen abzuleiten und die zielgerichtete Therapie schnellstmöglich zu beginnen.

Die Toxidromsonne wurde in ihrer Entwicklung bereits mehrfach überarbeitet. Auch nach Erscheinen der aktuell vorliegenden Version erfolgt durch unsere Arbeitsgruppe eine kontinuierliche Weiterentwicklung auf Basis der ersten Erfahrungen in der praktischen Anwendung, der Anwendung im ACiLS-Kurssystem und weiterer Validierungen. Eine wissenschaftliche Evaluation ist jedoch bislang nicht erfolgt. Rückmeldungen aus verschiedenen Kursen und der Praxis zeigen jedoch, dass eine Visualisierung der Toxidrome anhand der Toxidromsonne eine bessere Merkhilfe darstellt als gewöhnliche Tabellen und damit über eine hohe Anwenderfreundlichkeit verfügt. Einschränkend kann eine übersichtliche Visualisierung komplexer Systeme niemals den Anspruch auf Vollständigkeit erheben, und aufgrund der Vereinfachung müssen kleinere Ungenauigkeiten in der Visualisierung toleriert werden. Zudem musste eine Auswahl der abzubildenden Toxidrome getroffen werden. Diese erfolgte aus einer Abwägung der Häufigkeit, Gefährlichkeit, Intervenier- und Identifizierbarkeit des jeweiligen Toxidroms. So wurden neben den klassischen Toxidromen auch Vergiftungen mit Salizylaten, kardiotoxischen Substanzen und Halluzinogen ergänzt, spezifische Intoxikationen blieben aus Gründen der Übersichtlichkeit in der Grafik trotz mitunter hoher Letalität unerwähnt, wie die Intoxikation mit Colchicin oder Amatoxin. Darüber hinaus sind die angegebenen Befunde, wie Änderungen der Vitalparameter und Pupillenweite, nicht für alle Substanzen innerhalb eines Toxidroms einheitlich, sondern können im Einzelfall abweichen und stellen somit ebenfalls eine bestmögliche Näherung an die Realität dar. Der Anwender ist aufgerufen, sich weiterer Hilfsmittel, beispielweise des Kontakts mit Giftnotrufzentralen, zu bedienen. Die Diskussion über die Integration fehlender Substanzen sowie die möglichst realitätsgetreue Darstellung der einzelnen klinischen Befunde sind wichtiger Bestandteil zukünftiger Untersuchungen im Rahmen des Weiterentwicklungsprozesses der Toxidromsonne.