Zusammenfassung
Der Beitrag untersucht die Veränderungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets der Jahre 2018 und 2019 auf Basis von 1.181 somatischen Krankenhäusern. Deren Budgets (ohne Berücksichtigung von Ausgleichen) sind um 4,5 % gestiegen, was einem Mittelzuwachs von etwa 2,9 Mrd. Euro entspricht. Der Budgetanstieg liegt damit rund 1,4 Prozentpunkte höher als im Vorjahr. Budgeterhöhend hat sich dabei erneut vor allem die Preisentwicklung ausgewirkt. Hier ist neben der Entwicklung der LBFW auch das erhöhte Budgetvolumen der Zu- und Abschläge – und dabei insbesondere das Pflegestellenförderprogramm – von Bedeutung. Die Mengenentwicklung hingegen trägt nur geringfügig zum Budgetanstieg bei, wobei die Fallzahlen stagnieren und der moderate Anstieg vollständig auf strukturelle Entwicklungen zurückgeführt werden kann. Wenngleich die Gesamtentwicklung der Budgets durch den DRG-Bereich dominiert wird, so zeigt sich bei den Zusatzentgelten eine höhere Dynamik. Fortgesetzt hat sich die Tendenz zu deutlich späteren Verhandlungen und Genehmigungen der AEBs. Gemessen am Gesamtcasemixvolumen wurden 2019 nur knapp 38 % unterjährig umgesetzt.
This article analyses the changes in the annually agreed budgets in 2018 and 2019 on the basis of 1,181 somatic hospitals. The budgets of these hospitals have increased by 4.5 % after adjustment, which corresponds to an increase in funds of about 2.9 billion Euros. The budget increase is thus about 1.4 percentage points higher than in the previous year. The increase was again primarily due to price developments. In addition to the development of the LBFW, the increased budget volume of surcharges and discounts – and in particular the nursing care subsidy programme – is significant. Volume growth contributed only slightly to the budget increase, with case numbers stagnating and the moderate increase being entirely attributable to structural developments. Although the overall budget development is dominated by the DRG sector, a higher dynamic can be observed in the supplementary charges. The trend towards significantly later negotiations and approvals of the AEBs has continued. Measured against the total casemix volume, only just under 38 % were implemented during the year 2019.
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18.1 Einführung
Der vorliegende Beitrag analysiert die Veränderungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets somatischer Krankenhäuser zwischen den Jahren 2018 und 2019. Die Darstellung basiert auf den vorliegenden Unterlagen nach der amtlichen Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) aus 1.181 Kliniken. Es werden nur Einrichtungen betrachtet, zu denen in beiden Jahren Budgetvereinbarungen vorliegen und die über den beobachteten Zeitraum hinweg als eigenständige Leistungserbringer am Markt präsent waren. Einrichtungen, die 2019 durch Schließungen aus dem Markt ausgeschieden oder durch Fusionen in anderen Häusern aufgegangen sind, bleiben unberücksichtigt. Die Grundgesamtheit repräsentiert 80,1 % der bundesweiten Leistungsmenge (DRG-Casemixsumme), wie sie im Rahmen der Vereinbarungen der Landesbasisfallwerte (LBFW) 2019 festgelegt worden ist (AOK-Bundesverband 2020).
Der Beitrag beginnt in Abschn. 18.2 mit der Darstellung der allgemeinen Budgetentwicklung und der Preis- und Mengenfaktoren. In Abschn. 18.3 werden die Preis- und in Abschn. 18.4 die Leistungsentwicklungen im DRG-Bereich und für Zusatzentgelte vertiefend analysiert. Abschließend thematisiert Abschn. 18.5 die Wirkung der Budgetergebnisse im Zusammenhang mit den Umsetzungszeitpunkten.
18.2 Allgemeine Budgetentwicklung
Das vereinbarte Gesamtbudget (ohne Ausgleiche), das die Beträge für DRGs, sonstige Entgelte nach § 6 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie Zu- und Abschläge umfasst, steigt für die hier betrachteten Einrichtungen zwischen 2018 und 2019 um 4,5 % (2,9 Mrd. Euro) auf 66,1 Mrd. Euro an. Tab. 18.1 stellt die Komponenten des vereinbarten Gesamtbudgets 2018 und 2019 dar. Das DRG-Budget ist aufgrund des großen Anteils am Gesamtbudget (91,0 %) mit einem Anstieg um knapp 1,5 Mrd. Euro beziehungsweise 2,6 % nach wie vor Haupttreiber der Entwicklung. Die Gesamtbeträge für Zusatzentgelte (+15,6 %) weisen deutlich stärkere, die der sonstigen Entgelte (+4,3 %) ähnliche Veränderungsraten wie das Gesamtbudget auf. Den nach wie vor geringsten Anteil am Gesamtbudget hat die Summe der Zu- und Abschläge, allerdings bedingt deren Anstieg von knapp 900 Mio. € 31,4 % des Gesamtbudgetanstiegs. Details zu den Veränderungen bei Zusatzentgelten und Zu- und Abschlägen finden sich in den Abschn. 18.3 und 18.4.
Tab. 18.1
Vereinbarte Budgets 2018 und 2019 (in Mio. Euro)
2018 | 2019 | Veränderung | ||
|---|---|---|---|---|
DRG-Budget | 58.656 | 60.163 | 1.506 | 2,6 % |
Zusatzentgelte | 2.410 | 2.786 | 376 | 15,6 % |
Sonstige Entgelte | 1.821 | 1.900 | 79 | 4,3 % |
Zu- und Abschläge (ohne Ausbildung) | 366 | 1.265 | 899 | 245,8 % |
Gesamtbudget | 63.253 | 66.114 | 2.860 | 4,5 % |
Ausgleiche | 207 | 359 | 152 | 73,7 % |
Gesamtbudget mit Ausgleichen | 63.460 | 66.473 | 3.013 | 4,7 % |
Wird das vereinbarte Budget überschritten, werden Rückzahlungen der Krankenhäuser fällig. Kommt es hingegen zu Budgetunterschreitungen, resultieren Nachzahlungen der Krankenkassen. Diese Ausgleiche1 werden mit den Budgets der Folgejahre verrechnet. Während die Summe aller Nach- und Rückzahlungen im Jahr 2018 207 Mio. Euro betrug, mussten die Krankenkassen im Jahr 2019 einen Betrag von 359 Mio. Euro ausgleichen. Daher steigt das Gesamtbudget unter Berücksichtigung der Ausgleichsbeträge um 4,7 % an.
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Die Veränderungsrate des Gesamtbudgets kann in einen Preis- und einen Mengeneffekt unterteilt werden. Insgesamt liegt die Veränderungsrate auf einem ähnlichen Niveau wie 2018. Die Preiskomponente ist mit 3,9 % im Vergleich zu 2018 erneut angestiegen (Tab. 18.2) und erreicht den höchsten Wert seit Beendigung der Konvergenzphase der LBFW. Damit macht die Preisentwicklung von 2018 nach 2019 86,5 % der Gesamtbudgetveränderung aus, allerdings fällt auch der Mengeneffekt mit 0,6 % im Vergleich zur Vorjahresveränderung wieder etwas stärker aus (+0,3 Prozentpunkte).
Tab. 18.2
Jährliche Budgetveränderung und der Einfluss von Menge und Preis ohne Ausgleiche (in %)
Jahr | Gesamtbudget | Menge | Preis |
|---|---|---|---|
2009 | 7,0 | 3,6 | 3,2 |
2010 | 5,8 | 3,3 | 2,5 |
2011 | 2,9 | 2,9 | 0,0 |
2012 | 4,0 | 2,7 | 1,3 |
2013 | 4,5 | 1,6 | 2,9 |
2014 | 4,4 | 1,5 | 2,8 |
2015 | 3,6 | 1,9 | 1,8 |
2016 | 5,0 | 2,7 | 2,3 |
2017 | 3,0 | 0,9 | 2,2 |
2018 | 3,1 | 0,3 | 2,8 |
2019 | 4,5 | 0,6 | 3,9 |
18.1 stellt die Einflussfaktoren der vereinbarten Budgetentwicklung von 2018 nach 2019 dar. Die Ausgleiche werden dem Preiseffekt zugeordnet, der mit insgesamt 4,1 Prozentpunkten den weitaus größten Teil der Gesamtbudgetveränderung determiniert. Der Einfluss des Mengeneffekts lässt sich noch einmal in zwei Faktoren untergliedern: in die Veränderung der Fallzahl und der Leistungsstruktur, wobei die Fallzahlveränderung 2018 nach 2019 einen minimalen Einfluss auf die Mengenentwicklung ausübte. Das Plus von 0,6 Prozentpunkten ist vollständig auf die Veränderung der Leistungsstruktur zurückzuführen.
Abb. 18.1
Einflussfaktoren der vereinbarten Budgetentwicklung 2019 (in %). n = 1.181 Krankenhäuser
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18.3 Vereinbarte Preisentwicklung
Das Vergütungsniveau stationärer Leistungen im somatischen Bereich wird wie oben beschrieben hauptsächlich von der Preisentwicklung für DRG-Leistungen bestimmt. Die sogenannten sonstigen Entgelte nach § 6 KHEntgG, deren Preise hausindividuell zu vereinbaren sind, spielen für die Gesamtentwicklung auf Bundesebene eine nachgeordnete Rolle und werden daher im Weiteren nicht näher untersucht.
Die DRG-Preiskomponente setzt sich maßgeblich aus den Komponenten Basisfallwert, Zu- und Abschläge sowie periodenfremde Ausgleiche für Budgetabweichungen in den Vorjahren zusammen. Der in den Budgetverhandlungen auf Krankenhausebene verwendete Basisfallwert für die hier untersuchten Einrichtungen beträgt im Jahr 2018 im Mittel 3.452 € und steigt im Folgejahr um 2,5 % auf 3.538 € an. Unter Berücksichtigung der Zu- und Abschläge resultiert eine Veränderung um 4,0 %. Unter Berücksichtigung der Ausgleichzahlungen für Vorperioden liegt die Preissteigerung bei 4,2 %. Im Folgenden werden die bedeutenden Einflussgrößen im Detail dargestellt sowie deren Einfluss auf die Gesamtentwicklung analysiert. Abb. 18.2 zeigt ergänzend die Preiswirkung von Zu- und Abschlägen auf die Basisfallwerte 2018 und 2019.
Abb. 18.2
Preiswirkung von Zu- und Abschlägen auf den Basisfallwert 2018/2019 (in %). n = 1.181 Krankenhäuser
Obergrenze für die Preisentwicklung der Landesbasisfallwerte (Grundlohnrate/Orientierungswert/Veränderungswert)
Mit Einführung der LBFW im Jahr 2005 galt die Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 (Grundlohnrate) als Obergrenze für vereinbarte Preisveränderungen. Die Grundlohnrate spiegelt die Einnahmenentwicklung der gesetzlichen Krankenkassen wider. Seit 2013 soll sich die Obergrenze stärker an den Kosten der Krankenhäuser orientieren. Dazu berechnet das Statistische Bundesamt mit dem sogenannten Orientierungswert die Kostenentwicklung der Inputfaktoren für Krankenhausleistungen. Diese entspricht einer krankenhausspezifischen Inflationsrate. Die aktuell gültige Regelung für die Obergrenze der Preisentwicklung wurde mit dem Beitragsschuldengesetz 2014 eingeführt. Ob sich die Preise kosten- oder einnahmeorientiert entwickeln sollen, hängt seitdem davon ab, ob der Orientierungswert oder die Grundlohnrate höher ist. Der höhere Wert gilt als Obergrenze.
Der vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Orientierungswert für das Jahr 2019 liegt mit 1,96 %2 deutlich unterhalb der veröffentlichten Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 in Höhe von 2,65 %. Daher galt im Jahr 2019 wiederholt die Grundlohnsumme als Obergrenze für die Veränderung der LBFW. Im gewichteten Mittel stiegen die LBFW mit Ausgleichen von 3.456 € im Jahr 2018 um 2,46 % auf 3.541 € im Jahr 2019. Somit blieb die durchschnittlich vereinbarte Preisveränderung 0,2 Prozentpunkte unter der geltenden Obergrenze. Eine Tariferhöhungsrate gemäß der Vereinbarung nach § 9 Abs. 1 Nr. 7 KHEntgG war nicht zu berücksichtigen.3
Mehrleistungsabschlag
Hinsichtlich der Vergütung von vereinbarten Leistungsveränderungen bestehen seit Beginn der Konvergenzphase im Jahr 2005 unterschiedliche gesetzliche Auflagen, die in den Budgetverhandlungen zu berücksichtigen sind. Hintergrund ist, dass steigende Mengen in den meisten Leistungsbereichen c. p. zu sinkenden Durchschnittskosten führen, da sich lediglich die variablen Kosten verändern und die Fixkosten konstant bleiben.
Mit dem im Jahr 2012 verabschiedeten Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PsychEntgG) wurde der Mehrleistungsabschlag ab 2013 mit einer Geltung für zwei Jahren auf 25 % festgelegt. Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) aus dem Jahr 2014 wurde eine Verlängerung der Geltungsdauer auf drei Jahre geregelt.4 Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) am 1. Januar 2016 wurden die Regelungen zur Steuerung und Budgetberücksichtigung von Leistungsveränderungen für das Folgejahr deutlich geändert: Ab dem Jahr 2017 entfällt der Mehrleistungsabschlag für neu vereinbarte Mehrmengen und mit dem Fixkostendegressionsabschlag (FDA) wird ein neues Instrumentarium eingeführt (s. u.). Durch die dreijährige Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlages war dieser Tatbestand im Jahr 2018 letztmals budgetwirksam.
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Das vereinbarte Gesamtvolumen für den Mehrleistungsabschlag belief sich aufgrund der weiter geltenden Beträge aus den Vorjahren im Jahr 2018 auf −209,2 Mio. Euro. Dies entspricht einem vereinbarten Preiseffekt von −12,31 € im selben Jahr.
Fixkostendegressionsabschlag
Der FDA ersetzt seit seiner Einführung im Jahr 2017 nicht nur den gleichzeitig entfallenden Mehrleistungsabschlag für neu zu vereinbarende Mengensteigerungen, sondern zusätzlich die bis dato auf Landesebene im LBFW wirksame Mengendegression. Da für den FDA eine Laufzeit von drei Jahren vorgesehen ist, tritt ein befristeter krankenhausindividueller Abschlag an die Stelle einer dauerhaften Wirkung im LBFW, um die Skaleneffekte aus der Erbringung von Mehrleistungen abzubilden. Für die Jahre 2017 und 2018 wurde der FDA-Regelsatz auf 35 % gesetzlich festgelegt. Das bedeutet, dass für erbrachte Mehrleistungen die Vergütung um 35 % gekürzt wird. Der FDA-Regelsatz gilt für alle Regelleistungen, die nicht unter einen Ausnahmetatbestand5 oder eine Sonderreglung6 fallen. Ein erhöhter Abschlag von bis zu 50 % konnte zunächst für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression vereinbart werden oder wenn in hohem Maße wirtschaftlich begründete Mengensteigerungen vorliegen. Ab 2019 entfällt entsprechend den Vorgaben im Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) die Möglichkeit, einen höheren FDA als 35 % zu vereinbaren.
Die Summe der vereinbarten Fixkostendegressionsabschläge im Jahr 2018 setzt sich aus neu vereinbarten Beträgen sowie der Weitergeltung aus 2017 zusammen und betrug 223,2 Mio. Euro. Bis auf wenige Ausnahmefälle galten diese Beträge 2019 weiter. Hinzu kommen Vereinbarungen für neue Mehrleistungen in den selben oder anderen Krankenhäusern. Das vereinbarte FDA-Gesamtvolumen in insgesamt 564 Krankenhäusern lag im Jahr 2019 bei 292,4 Mio. €. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen betrug entsprechend −13,14 € im Jahr 2018 und −17,20 € im Jahr 2019.
G-BA-Mehrkostenzuschlag
Darüber hinaus wurden mit dem KHSG befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten aufgrund von Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) etabliert. Im April 2017 trat die entsprechende Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern auf Bundesebene in Kraft.7 In deren Anlage 1 wird auch die konkrete Zuschlagsfinanzierung der bislang einzigen Richtlinie geregelt, die Vorgaben für die Versorgung von Früh- und Reifgeborenen (QFR-RL) macht. Sie legt die Geltungsdauer der befristeten Zuschläge vom 05.11.2015 bis zum 31.12.2021 fest.
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Die für die Budgetjahre 2018 und 2019 vereinbarte Budgetsumme ist mit 62,8 bzw. 65,2 Mio. € fast identisch. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen beträgt jeweils 3,83 €.
Hygienesonderprogramm
Ebenfalls mit dem Beitragsschuldengesetz wurde die Förderung der Krankenhaushygiene im KHEntgG eingeführt. Ursprünglich sollten Krankenhäuser zusätzliche Mittel für die Neueinstellung und Weiterbildung von ärztlichem und pflegerischem Hygienepersonal für die Jahre 2013 bis 2016 erhalten. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) aus dem Jahr 2016 wurde das Programm um weitere drei Jahre bis 2019 verlängert.
Für das Jahr 2018 betrug das vereinbarte Budgetvolumen in den hier untersuchten Krankenhäusern für das Hygienesonderprogramm 86,1 Mio. €. Es stieg 2019 um 9,6 % auf 94,4 Mio. €, was im Jahr 2019 mit einer Preiswirkung auf die DRG-Leistungen von 5,55 € einherging.
Pflegestellenförderprogramm
Mit dem KHSG wurde das zweite Pflegestellenförderprogramm für die Budgetjahre 2016 bis 2018 beschlossen. In diesem Zeitraum können die Verhandlungspartner jährlich bis zu 0,15 % des Krankenhausbudgets zusätzlich für die Neueinstellung oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen im Pflegedienst vereinbaren. Dabei hatten die Krankenhäuser zunächst einen Eigenanteil von 10 % aufzubringen, was sich mit den Vorgaben vom ersten Förderprogramm deckt. Mit dem PpSG wurde das Pflegestellenförderprogramm nachträglich um ein weiteres Jahr verlängert und etwas verändert. Im Jahr 2019 entfiel der Eigenanteil der Krankenhäuser und die Obergrenze für die Summe der Fördermittel.
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Im Vergleich zu den vereinbarten 170,4 Mio. Euro aus dem Jahr 2018 hat sich der Betrag in 2019 bei den hier betrachteten Krankenhäusern um den Faktor 3,6 erhöht und betrug 618,2 Mio. €. Die Auswirkungen des Pflegestellenförderprogramms auf den Preis von DRG-Leistungen summieren sich 2019 auf 36,36 €.
Pflegezuschlag
Das erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) regelte ab 2017 den Übergang des Versorgungszuschlags in den Pflegezuschlag, obwohl mit der gleichzeitigen Abschaffung der Mengenberücksichtigung in den LBFW die sogenannte „doppelte Degression“ nicht mehr vorlag. Die Fördersumme jedes einzelnen Hauses leitet sich aus dessen Anteil an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser im Bund ab. Somit erfolgt die Ausschüttung nicht mehr pauschal über die Gesamterlöse im DRG-Bereich (Versorgungszuschlag), sondern über den konkreteren Aufwand für Pflegepersonal (Pflegezuschlag).
Das vereinbarte Volumen des Pflegezuschlags summierte sich im Jahr 2018 auf rund 399,0 Mio. € und im Jahr 2019 auf 404,5 Mio. €. Der Preiseffekt lag 2019 folglich mit 23,79 € auf einem vergleichbaren Niveau wie 2018.
Zu- und Abschläge für die (Nicht-)Teilnahme an der Notfallversorgung
Bis einschließlich 2018 konnten für Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilgenommen haben, Abschläge von 50 € je Fall vereinbart werden. 2019 trat der Beschluss des G-BA in Kraft, der die Regelungen zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern (§ 136c Abs. 4 SGB V) beinhaltete. Je nach Art und Umfang der strukturellen, personellen und medizinisch-technischen Ausstattung werden die Krankenhausstandorte in ein dreistufiges System eingeteilt. Für Standorte, welche die Kriterien der Basisnotfallversorgung (Stufe 1) erfüllen, ist ein Zuschlag von 150.000 €, für die der erweiterten Notfallversorgung (Stufe 2) von 450.000 € und für die der umfassenden Notfallversorgung (Stufe 3) von 700.000 € vorgegeben.8 Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, hausindividuelle Zuschläge für spezielle Notfallversorgungangebote9 zu vereinbaren. Für Krankenhäuser, die sich gar nicht an der Notfallversorgung beteiligen, ist ein Abschlag von 60 € je Fall vorgesehen.
Im Jahr 2018 wurde nach den alten Regelungen in den Budgetvereinbarungen von 68 Krankenhäusern ein Abschlag mit dem Gesamtbetrag von 4,5 Mio. € für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung vereinbart. Nach den neuen Regelungen im Jahr 2019 summierte sich der vereinbarte Abschlag von insgesamt 294 Nichtteilnehmern auf 35,8 Mio. €. 773 Krankenhäuser erhielten, summiert über die zugrunde liegenden Standorte, Notfallstufenzuschläge von insgesamt 280,6 Mio. Euro. Folglich ergab sich insgesamt eine Preiswirkung von 14,40 € je Fall.
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18.4 Vereinbarte Leistungsentwicklung
Die folgenden zwei Abschnitte widmen sich der vereinbarten Leistungsentwicklung in den Bereichen DRG und Zusatzentgelte. Die wesentlichen Determinanten werden mit der Methode der Komponentenzerlegung identifiziert und quantifiziert.
18.4.1 Leistungsveränderung im DRG-Bereich
Die Leistungsmenge im DRG-Bereich wird über den Casemix (CM) ausgedrückt. Er ergibt sich aus der Multiplikation der Komponenten Fallzahl und durchschnittliche Fallschwere (CMI). Für einen zutreffenden Vergleich der vereinbarten Leistungsvolumina zweier Jahre ist es erforderlich, die Veränderungen zwischen den jeweils gültigen DRG-Katalogen zu berücksichtigen. Die Effekte aus dem G-DRG-Katalogwechsel 2018/2019 werden im Folgenden dargelegt.
Auswirkungen aus der G-DRG-Katalogrevision 2018/2019 (Katalogeffekt)
Die seit 2006 für den G-DRG-Katalog verwendete Normierungsmethode soll sicherstellen, dass die Anwendung eines neuen Kataloges gegenüber der Vorgängerversion auf nationaler Ebene zum gleichen CM-Volumen führt. Die jährliche Kalkulation des G-DRG-Katalogs durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) führt aber neben der Neubewertung der jeweiligen Krankenhausleistungen auch zu strukturellen Änderungen des Entgeltsystems. Die Auswirkungen dieser Revisionen werden im Weiteren Katalogeffekt genannt.
Auf tiefer gegliederten Ebenen, wie den Major Diagnostic Categories (MDCs)10 und deren Partitionen, aber auch auf Krankenhaus- oder Landesebene sind zum Teil deutliche Katalogeffekte nicht unüblich. Aus ihnen resultiert eine entsprechende Änderung der Vergütungs- und damit Budgethöhe ohne reale Leistungsveränderung. Um diese Störgröße zu neutralisieren, werden für alle vergleichenden Darstellungen in den folgenden Abschnitten die vereinbarten DRG-Leistungen des Jahres 2018 in den Katalog des Jahres 2019 überführt.11
Mit Überleitung der Vereinbarungen aus 2018 auf den G-DRG-Katalog 2019 sinkt der CM für die hier betrachteten Einrichtungen um rund −14.505 Bewertungsrelationen (BR), was einem Katalogeffekt von −0,09 % entspricht.12 Die individuellen Katalogeffekte der Krankenhäuser liegen zwischen −10,0 und 6,6 %. Die 20 % der Häuser mit der negativsten katalogbedingten Veränderung verzeichnen einen CM-Rückgang von mehr als 0,78 %. Für 20 % der Krankenhäuser erfolgt eine Aufwertung des vereinbarten CM-Volumens um mindestens 0,45 % (Tab. 18.3). Somit fällt die Spreizung der Katalogeffekte auf Hausebene etwas deutlicher aus als im Vorjahr.13
Tab. 18.3
Verteilung der Katalogeffekte 2018 nach 2019 auf Einzelhausebene
Katalogeffekt | |
|---|---|
1. Quintil | Negativer als −0,78 % |
2. Quintil | Zwischen −0,78 und −0,16 % |
3. Quintil | Zwischen −0,16 und 0,13 % |
4. Quintil | Zwischen 0,13 und 0,45 % |
5. Quintil | Positiver als 0,45 % |
Auf Ebene der 26 MDCs war die Abwertung der in den vorangegangenen Jahren mengendynamischen MDC 5 (Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) erneut am deutlichsten (Abb. 18.3): Sie verlor aufgrund der Katalogrevision −42.505 BR, was einem Effekt von −1,47 % entspricht. Die prozentual deutlichste Abwertung gab es mit −2,84 % bei der MDC 19 (Psychiatrische Krankheiten und Störungen) und die prozentual deutlichste Aufwertung mit 3,43 % in der MDC 14 (Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett).
Abb. 18.3
Absolute CM-Veränderung je MDC infolge der Katalogrevision 2019 zum Vorjahr (in BR). n = 1.181 Krankenhäuser
Komponentenzerlegung der vereinbarten CM-Veränderung im DRG-Bereich
Nach Bereinigung des Katalogeffektes ergibt sich eine vereinbarte Leistungsentwicklung im DRG-Bereich von 2018 nach 2019 von ca. 33.079 CM-Punkten (+0,2 %) (Abb. 18.4). Zur detaillierten Analyse wird im Folgenden das Konzept der Komponentenzerlegung14 angewendet. Sie quantifiziert den Einfluss von Fallzahl und Fallschwere (CMI) und zerlegt die CMI-Entwicklung in weitere Teilkomponenten. Isoliert betrachtet führte die Fallzahlentwicklung lediglich zu einem Anstieg von 3.157 CM-Punkten (0,0 %). Die Leistungsentwicklung war somit nahezu vollständig durch die gestiegene durchschnittliche Fallschwere (CMI) bedingt, die zu einem Anstieg von 29.922 CM-Punkten (+0,3 %) geführt hat.
Abb. 18.4
Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung 2018/2019. n = 1.181 Krankenhäuser
Die Komponente CMI lässt sich unterteilen in die Bewertungsrelations- und die Strukturkomponente. Dass sich der Trend hin zu kürzeren Verweildauern fortsetzt, zeigt der absenkende Einfluss (−0,3 %) der BR-Komponente. Eine Tendenz zur Vereinbarung höher bewerteter Leistungen, die sich an der positiven Strukturkomponente ablesen lässt, ist ebenfalls schon seit vielen Jahren zu beobachten. Sie lag mit +0,5 % etwas niedriger als im Vorjahr (+0,8 %).15
Verschiebungen innerhalb von Basis-DRGs (Intra-ADRG-Komponente) gehen mit einem Effekt von 0,2 % ein. Der größere Teil des Struktureffekts ist auf die Verschiebungen zwischen den Basis-DRGs (Inter-ADRG-Komponente) zurückzuführen (+0,3 %). Im hierarchischen Aufbau des DRG-Systems können diese Verschiebungenstattfinden.
-
innerhalb der gleichen MDC und Partition (Intra-Partition) (+0,2 %),
-
innerhalb der gleichen MDC, aber in unterschiedlichen Partitionen (Inter-Partition) (+0,2 %) und
-
zwischen unterschiedlichen MDCs (Inter-MDC) (−0,1 %)
18.4 zeigt die Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung je MDC und Abb. 18.5 die Bedeutung der einzelnen MDCs für die Gesamt-CM-Veränderung von 2018 nach 2019. Absolut gesehen treten die größten CM-Veränderungen bei denjenigen MDCs auf, die das größte Volumen aufweisen, also beispielsweise bei der MDC 5 (Kreislaufsystem, +35.057 CM-Punkte), der MDC 8 (Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, 28.817 CM-Punkte) oder der MDC −1 (Prä-MDC, −29.210 CM-Punkte). Relativ gesehen sind die Veränderungen bei kleinen MDCs am größten, wie bei der MDC 22 (Verbrennungen, −3,8 %) und der MDC 20 (Alkohol- und Drogengebrauch, −3,6 %).
Tab. 18.4
Komponenten der vereinbarten CM-Entwicklung 2018/2019
Casemix | Fälle | Veränderungswerte relativ |
Davon
|
Davon
|
Davon
| |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
BR-Index | Struktur-Index | Intra-ADRG | Inter-ADRG | Intra-Partition | Inter-Partition | |||||||
Casemix | Fälle | CMI | ||||||||||
Gesamt | 16.597.544 | 15.443.361 | 0,2 % | 0,0 % | 0,2 % | −0,3 % | 0,5 % | 0,2 % | 0,3 % | 0,2 % | 0,2 % | |
−1 | Pre-MDC | 1.240.272 | 111.958 | −2,3 % | −2,3 % | 0,0 % | −0,1 % | 0,0 % | 0,6 % | −0,6 % | −0,4 % | −0,2 % |
1 | Nervensystem | 1.315.314 | 1.212.898 | −0,2 % | −0,5 % | 0,3 % | −0,3 % | 0,6 % | −0,1 % | 0,7 % | 0,4 % | 0,3 % |
2 | Auge | 183.690 | 294.560 | 3,0 % | 1,1 % | 1,9 % | 0,5 % | 1,4 % | 0,0 % | 1,3 % | 1,0 % | 0,3 % |
3 | HNO-Bereich | 504.234 | 664.503 | 0,0 % | −0,3 % | 0,2 % | −0,1 % | 0,4 % | 0,0 % | 0,4 % | 0,6 % | −0,2 % |
4 | Atmungsorgane | 1.080.359 | 1.172.691 | −1,1 % | −1,5 % | 0,4 % | −0,5 % | 1,0 % | 0,2 % | 0,7 % | 0,2 % | 0,5 % |
5 | Kreislaufsystem | 2.881.212 | 2.374.955 | 1,2 % | 0,5 % | 0,7 % | −0,4 % | 1,1 % | 0,3 % | 0,7 % | 0,5 % | 0,2 % |
6 | Verdauungsorgane | 1.580.080 | 1.767.645 | 0,3 % | 0,9 % | −0,5 % | −0,5 % | −0,1 % | −0,1 % | 0,0 % | −0,2 % | 0,2 % |
7 | Hepatobiliäres System und Pankreas | 558.888 | 480.287 | 0,8 % | 1,4 % | −0,6 % | −0,3 % | −0,3 % | 0,0 % | −0,4 % | −0,6 % | 0,2 % |
8 | Muskel-Skelett-System und Bindegewebe | 3.130.659 | 2.271.198 | 0,9 % | 0,1 % | 0,8 % | −0,3 % | 1,1 % | 0,2 % | 0,9 % | 0,5 % | 0,4 % |
9 | Haut, Unterhaut und Mamma | 554.915 | 698.599 | 0,2 % | 0,5 % | −0,3 % | −0,3 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | −0,2 % | 0,2 % |
10 | Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten | 371.714 | 406.453 | 0,8 % | 0,0 % | 0,7 % | −0,4 % | 1,1 % | 0,3 % | 0,8 % | 0,7 % | 0,1 % |
11 | Harnorgane | 689.027 | 999.826 | 0,8 % | 0,5 % | 0,3 % | −0,3 % | 0,6 % | −0,1 % | 0,7 % | 0,4 % | 0,3 % |
12 | Männliche Geschlechtsorgane | 221.091 | 208.495 | 2,1 % | 2,1 % | 0,0 % | −0,3 % | 0,3 % | 0,1 % | 0,2 % | 0,6 % | −0,4 % |
13 | Weibliche Geschlechtsorgane | 330.738 | 313.328 | −0,1 % | −0,4 % | 0,3 % | 0,0 % | 0,3 % | 0,1 % | 0,2 % | 0,3 % | −0,1 % |
14 | Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett | 526.580 | 829.707 | −1,4 % | −1,3 % | −0,2 % | −0,1 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,2 % | −0,1 % |
15 | Neugeborene | 444.947 | 636.078 | −1,9 % | −0,8 % | −1,1 % | −0,4 % | −0,8 % | 0,4 % | −1,1 % | −1,8 % | 0,6 % |
16 | Blut, blutbildende Organe und Immunsystem | 98.469 | 119.563 | 0,7 % | 1,1 % | −0,4 % | −0,4 % | 0,0 % | −0,3 % | 0,3 % | 0,1 % | 0,2 % |
17 | Hämatologische und solide Neubildungen | 232.194 | 165.732 | 1,7 % | 1,1 % | 0,6 % | −0,1 % | 0,7 % | 0,5 % | 0,2 % | 0,3 % | −0,1 % |
18 | Infektiöse und parasitäre Krankheiten | 274.791 | 225.703 | 0,2 % | 0,7 % | −0,5 % | −0,3 % | −0,2 % | −0,4 % | 0,2 % | 0,1 % | 0,1 % |
19 | Psychiatrische Krankheiten und Störungen | 57.960 | 73.984 | 0,0 % | −3,4 % | 3,5 % | 0,4 % | 3,1 % | 0,8 % | 2,3 % | −0,5 % | 2,7 % |
20 | Alkohol- und Drogengebrauch | 45.257 | 127.144 | −3,6 % | −2,9 % | −0,7 % | −0,1 % | −0,6 % | 0,2 % | −0,7 % | 0,0 % | −0,7 % |
21 | Verletzungen, Vergiftungen u.a. | 151.109 | 166.884 | −0,6 % | −1,4 % | 0,7 % | −0,2 % | 0,9 % | −0,1 % | 1,1 % | 0,6 % | 0,5 % |
22 | Verbrennungen | 17.190 | 12.518 | −3,8 % | −1,8 % | −2,0 % | 0,7 % | −2,6 % | −2,5 % | −0,2 % | −1,8 % | 1,6 % |
23 | Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen | 40.506 | 83.845 | −1,2 % | −1,0 % | −0,2 % | −0,2 % | 0,0 % | −0,4 % | 0,4 % | −0,3 % | 0,8 % |
24 | Sonstige DRG | 66.346 | 24.807 | −0,7 % | −1,4 % | 0,7 % | 0,0 % | 0,7 % | 0,6 % | 0,2 % | 0,3 % | −0,1 % |
Abb. 18.5
Absolute Veränderung des vereinbarten CM je MDC im Jahr 2019 gegenüber dem Vorjahr. n = 1.181 Krankenhäuser
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18.4.2 Leistungsentwicklung im Zusatzentgelte-Bereich
Zwischen 2018 und 2019 ist das Volumen der vereinbarten Zusatzentgelte für die hier betrachteten Häuser um 15,6 % auf 2.785,9 Mio. € gestiegen. Ihr Anteil am Gesamtbudget betrug 2019 in Summe 4,2 %.
Für einen Teil der Zusatzentgelte werden die Preise individuell mit einzelnen Krankenhäusern vereinbart, weil noch keine ausreichende Datengrundlage zur Kalkulation bundeseinheitlicher Preise durch das InEK existiert. Für den überwiegenden Teil der Zusatzentgelte ist jedoch ein bundesweit einheitlicher Preis festgelegt. Die bundesweit einheitlich bepreisten Zusatzentgelte werden in der AEB im E2-Formular erfasst, die hausindividuell vergüteten im E3.2-Formular.
Der vereinbarte Betrag der E3.2-Zusatzentgelte ist von 2018 nach 2019 stark angestiegen. 2018 lag er bei 967,5 Mio. €, 2019 bei 1.316,7 Mio. €. Dies entspricht einem Anstieg um 36,1 %.16 Die E3.2-Entgelte machen mittlerweile mit 47,3 % fast die Hälfte am gesamten Budget für Zusatzentgelte aus. Das Budget der bundesweit einheitlich vergüteten Zusatzentgelte hingegen wuchs nur um 1,8 % und blieb bei einem Volumen von 1.469,2 Mio. € im Jahr 2019 praktisch unverändert.
Auffällig ist die große Bedeutung, die mittlerweile pflegebezogene Zusatzentgelte innerhalb der E2-Zusatzentgelte aufweisen. Das ZE130 „Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen“ war auch in den vergangenen Jahren auf dem ersten Platz der umsatzstärksten im E2-Bereich (Tab. 18.5). 2019 machte ZE130 mit einem Budgetvolumen von 355,5 Mio. Euro allein rund ein Viertel des E2-Budgets aus. Gegenüber dem Vorjahr ist das Budget für dieses Zusatzentgelt um 5,1 % gestiegen. Noch viel höher fallen die Zuwächse bei den Zusatzentgelten 162 und 163 aus, die beide den erhöhten Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten abbilden. ZE163 ist gegenüber 2018 um 38,8 %, ZE162 sogar um 52,0 % gestiegen. Sie machten 2019 ein Budget von 99,7 beziehungsweise 26,1 Mio. € aus. In beiden Fällen ist der Budgetanstieg auf das Mengenwachstum zurückzuführen.
Tab. 18.5
Komponenten der vereinbarten Budgetveränderung für die 15 umsatzstärksten Zusatzentgelte 2019
Zusatzentgelt | Segmenta | Anzahl (in Tsd.) | Budget (in Mio. Euro) | Budgetanteil | Budgetveränderung zum Vorjahr | Davon Mengenkomponente | Preiskomponente | Strukturkomponente | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen | ZE130 | S | 286 | 355,5 | 25,3 % | 5,1 % | 5,2 % | 0,3 % | −0,4 % |
Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 2) | ZE163 | S | 436 | 99,7 | 7,1 % | 38,8 % | 33,3 % | 4,1 % | 0,0 % |
Gabe von Human-Immunglobulin, polyvalent, parenteral | ZE93 | M | 31 | 91,2 | 6,5 % | −0,8 % | 0,0 % | 0,2 % | −1,0 % |
Hämodialyse, intermittierend | ZE01 | D | 338 | 80,1 | 5,7 % | −0,6 % | −3,1 % | 2,4 % | 0,0 % |
Hämodialyse, kontinuierlich, venovenös, pumpengetrieben (CVVHD) | ZE120 | D | 30 | 52,6 | 3,7 % | 7,3 % | 2,8 % | 4,8 % | −0,4 % |
Gabe von Apherese-Thrombozyten-konzentraten | ZE147 | M | 24 | 46,3 | 3,3 % | −11,0 % | −5,3 % | −6,8 % | 0,8 % |
Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung | ZE145 | S | 25 | 45,2 | 3,2 % | 3,1 % | 2,3 % | 0,4 % | 0,4 % |
Gabe von Bevacizumab, parenteral | ZE74 | M | 16 | 42,3 | 3,0 % | −7,6 % | −7,4 % | −0,3 % | 0,1 % |
Palliativmedizinische Komplexbehandlung | ZE60 | S | 25 | 37,5 | 2,7 % | −3,6 % | −5,5 % | 1,7 % | 0,3 % |
Medikamente-freisetzende Koronarstents | ZE101 | S | 278 | 31,0 | 2,2 % | −8,4 % | 2,3 % | −9,7 % | −0,8 % |
Plasmapherese | ZE36 | S | 5 | 28,5 | 2,0 % | −3,1 % | −0,2 % | −0,5 % | −2,5 % |
Gabe von Erythrozytenkonzentraten | ZE107 | M | 13 | 27,3 | 1,9 % | −7,1 % | −7,8 % | 0,8 % | 0,0 % |
Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten (DRG-Tabelle 1) | ZE162 | S | 246 | 26,1 | 1,9 % | 52,0 % | 53,6 % | −1,0 % | 0,0 % |
Perkutan-transluminale Fremdkörperentfernung und Thrombektomie an intrakraniellen Gefäßen unter Verwendung eines Stentrevriever-Systems | ZE152 | S | 10 | 24,5 | 1,7 % | 18,0 % | 21,8 % | −3,9 % | 0,8 % |
Extrakorporale Photopherese; OPS 8-824 | ZE37 | S | 18 | 23,3 | 1,7 % | −6,8 % | −6,8 % | 0,0 % | 0,0 % |
Alle E2-Zusatzentgelte | 2.098 | 1.407,3 | 100,0 % | 1,7 % | 10,8 % | −0,6 % | −7,6 % | ||
18.5 zerlegt die Budgetveränderung für die 15 umsatzstärksten E2-Zusatzentgelte in Mengen-, Preis- und Struktureffekte, wie zum Beispiel Verschiebungen zwischen Dosierungsklassen bei Medikamenten. Auf diese Weise lässt sich erkennen, dass bei zahlreichen nach wie vor zu den umsatzstärksten zählenden Zusatzentgelten ein Budgetrückgang stattgefunden hat. Dies betrifft insbesondere einige Medikamentengaben und geht teilweise auf einen Mengenrückgang zurück, beispielsweise beim ZE74 „Gabe von Bevacizumab“ oder beim ZE107 „Gabe von Erythrozytenkonzentraten“. Hingegen ist der Budgetrückgang beim ZE147 „Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten“ stärker in einem Preis- statt in einem – ebenfalls stattfindenden – Mengenrückgang begründet. Nach wie vor zeichnet sich das ZE101 „Medikamente-freisetzende Koronarstents“ durch einen deutlichen Budgetrückgang bei leicht steigenden Mengen aus; dieser wird durch einen ausgeprägten Preisrückgang hervorgerufen.
Bezogen auf alle E2-Entgelte lässt sich erkennen, dass die Mengenkomponente eindeutig budgetsteigernd wirkt, während die Strukturkomponente eine dämpfende Wirkung ausübt und die Preiskomponente kaum ins Gewicht fällt.
18.6 stellt die maßgeblichen Einflussfaktoren für die vereinbarten Budgetveränderungen bundeseinheitlich bepreister Zusatzentgelte insgesamt nach der Methode der Komponentenzerlegung dar.17 Auch hier zeigt sich, dass der sehr stark budgeterhöhende Mengeneffekt durch die Entwicklung bei Preisen und Struktur nahezu aufgehoben wird, wobei der Preiseffekt für sich allein betrachtet nur eine geringe budgetsenkende Wirkung aufweist. Die strukturellen Veränderungen stellen sich insbesondere innerhalb der einzelnen Segmente in Form eines Wechsels zwischen verschiedenen Zusatzentgelten dar.
Abb. 18.6
Komponenten der vereinbarten Budgetveränderung für bundeseinheitliche Zusatzentgelte (in Tsd. Euro), 2019 im Vergleich zum Vorjahr. n = 1.181 Krankenhäuser
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18.5 Umsetzung der Verhandlungsergebnisse
Der § 4 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gibt eine leistungsorientierte Erlösbudgetermittlung vor, die sich nach den voraussichtlich zu erbringenden Leistungen richten soll, also eigentlich eine prospektive Budgetvereinbarung ist. In den vergangenen Jahren war ein Trend hin zu späteren Umsetzungszeitpunkten zu beobachten, der für zunehmend unterjährige oder retrospektive Verhandlungen beziehungsweise Einigungen steht.18 Diese Entwicklung zeigt sich auch im Vergleich der Jahre 2018 und 2019.19 Gemessen an dem in Summe über alle LBFW vereinbarten CM-Volumina wurden für das Budgetjahr 2018 ca. 39 % und für das Budgetjahr 2019 38 % in den Einzelhausverhandlungen unterjährig umgesetzt (Abb. 18.7). Zugleich ist eine verzögerte Umsetzung bis zum Herbst sichtbar: Im September 2019 bestand nur für 12 % des CM-Volumens Planungssicherheit; im Vorjahr galt dies immerhin für fast 19 %. Dafür wurde aber im letzten Quartal 2019 entsprechend mehr umgesetzt. Als Hauptursache für die verzögerte Umsetzung können die in ihrer Komplexität und Budgetrelevanz zunehmenden Verhandlungsgegenstände in Form von Zu- und Abschlägen angesehen werden. Dazu gehören im Jahr 2019 z. B. die neuen Regelungen zur Teilnahme an der Notfallversorgung sowie das Pflegestellenförderprogramm (siehe auch Abschn. 18.3). Letzteres könnte vor allem zu Jahresbeginn zu Verzögerungen geführt haben, wohingegen zum Jahresende zunehmend festgestanden haben müsste, wie viele Neueinstellungen tatsächlich erfolgen konnten.
Abb. 18.7
Umsetzungszeitpunkte 2018 und 2019 nach kumulierten CM-Anteilen (in %). n = 1.340 Krankenhäuser im Jahr 2018 und 1.165 Häuser im Jahr 2019
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18.6 Zusammenfassung und Diskussion
Verschiedene Entwicklungen, die sich bereits im vergangenen Jahr im Krankenhausbereich abgezeichnet haben, setzen sich auch 2019 mitunter verstärkt fort. Das Gesamtbudget stieg um 4,5 %, was einem absoluten Wachstum von fast 2,9 Mrd. € entspricht. Hierbei spielte allerdings die Mengenentwicklung seit einigen Jahren nur noch eine untergeordnete Rolle: Sie trug lediglich mit 0,6 Prozentpunkten zur Budgeterhöhung bei, wohingegen der Preiseffekt insgesamt einen Anstieg von 3,9 Prozentpunkten bedingte. Dabei ging der Mengeneffekt ausschließlich auf den Struktureffekt – das heißt auf den Anstieg der durchschnittlichen Fallschwere – zurück, während die Fallzahl stagnierte. Dennoch fielen beide Mengenkomponenten im Vergleich zum Vorjahreswechsel, bei dem sogar rückläufige Fallzahlen zu verzeichnen waren, wieder etwas stärker aus. Ein kleiner Teil des deutlicheren Mengeneffekts im Vergleich zum Vorjahreswechsel ist auch auf den Budgetanstieg der Zusatzentgelte und Sonstigen Entgelte zurückzuführen, wobei letztere insgesamt die dynamischere Entwicklung verzeichneten. Bei den Zusatzentgelten ist insbesondere auf die Entwicklung bei den relativ neuen, pflegebezogenen Zusatzentgelten hinzuweisen, deren größter Budgetanteil 2020 allerdings im Pflegebudget aufgehen wird.
Die Preis- und somit auch die Gesamtbudgetentwicklung war 2019 weiterhin im Wesentlichen durch die Preissteigerung im DRG-Bereich bedingt. Der in den Budgetverhandlungen zugrunde gelegte Basisfallwert stieg zwischen 2018 und 2019 um 2,5 % an. Weitere 1,5 Prozentpunkte trugen die Zu- und Abschläge zum Budgetwachstum bei, deren Gesamtvolumen sich im Vergleich zum Vorjahr um den Faktor 3,5 – und somit stärker als in den Vorjahren – erhöht hat. Dabei schlagen insbesondere der starke Anstieg beim Pflegestellenförderprogramm (2018: 170,4 Mio. €; 2019: 618,1 Mio. €) sowie die Entwicklung der Zu- und Abschläge für die (Nicht-)Teilnahme an der Notfallversorgung (2018: −4,5 Mio. €; 2019: 244,9 Mio. €) zu Buche.
Wie in der Vergangenheit setzte sich auch 2019 der Trend zu einem späteren Abschluss der Budgetverhandlungen fort. Gemessen am Casemixvolumen bestand zum Jahresende nur für rund 38 % der Krankenhäuser Planungssicherheit. Dies ist ein erneuter Rückgang des ohnehin schon niedrigen Wertes aus dem Vorjahr und ein Indiz dafür, dass die Budgetverhandlungen nach wie vor komplex und konfliktträchtig sind.
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