Diagnostik und Therapie lokaler Wundinfektionen

Die Diagnostik von Patienten mit chronischen Wunden kann entsprechend der ABCDE-Regel [4] strukturiert erfolgen (Tab. 1). Mit dem Buchstaben „B“ werden hier alle klinisch relevanten Maßnahmen der Bakteriendiagnostik beschrieben. Für den Nachweis von Bakterien in chronischen Wunden ist in der klinischen Routine meist ein bakteriologischer Abstrich der Wundoberfläche ausreichend ([5]; Tab. 2).

Wenn die Indikation für den Abstrich eine Screeninguntersuchung beispielsweise für den Nachweis von multiresistenten Erregern (MRE) ist, dann sollte zuvor keine Wundsäuberung erfolgen, um möglichst das gesamte Spektrum der Erreger nachweisen zu können. Die Durchführung entsprechend der Technik des Essener Kreisels [6] stellt hier eine validierte, leicht anwendbare Methode dar (Abb. 1). Bei klinischem Verdacht auf eine Wundinfektion sollte vor der Durchführung der bakteriologischen Diagnostik eine Wundsäuberung beispielsweise mit steriler physiologischer Kochsalz- oder Ringer-Lösung und sterilen Kompressen erfolgen, um klinisch nicht relevante Kontaminanten von der Oberfläche zu entfernen [5]. Hier wird die Durchführung eines bakteriologischen Abstrichs entsprechend der Levine-Technik in dem klinisch infiziert erscheinenden Areal empfohlen (Abb. 2). Eine Entnahme von Biopsien für die Erregerdiagnostik ist für die meisten Patienten mit chronischen Wunden nicht notwendig. Biopsien sollten allerdings bei Patienten mit Wundinfektionen und tieferen Ulzerationen, DFU, schweren Weichgewebeinfektionen, Fistelgewebe oder V. a. spezifische Erreger wie beispielsweise Mykobakterien, Leishmanien oder Schimmelpilze erfolgen [5].

Im angloamerikanischen Sprachraum wird oft der Begriff Infektionskontinuum [7] verwendet, um die verschiedenen Stadien von der harmlosen bakteriellen Kontamination bzw. Besiedelung bis zu einer potenziell gefährlichen, systemischen Infektion zu spezifizieren (Tab. 3). Hierbei werden mehrere aufeinanderfolgende klinische Zustände beschrieben [8, 9]. Die Einstufung als kritische Kolonisation wird allerdings zunehmend kontrovers diskutiert, da es hierfür keine gut objektivierbaren diagnostischen Kriterien gibt [10].

Wichtig ist es, bei der Abklärung lokaler Wundinfektionen eine systemische Infektion bzw. eine beginnende Sepsis nicht zu übersehen. Als systemic inflammatory response syndrome (SIRS) [11] werden systemische Entzündungsreaktionen des Körpers bezeichnet. Wird ein SIRS durch Infektionen hervorgerufen, spricht man von einer Sepsis. Eine Sepsis kann beispielsweise mit den Kriterien des quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA) Score [12] ermittelt werden. Hiermit wird das klinische Screening ohne Labortests rasch durchgeführt. Bei Verdacht auf Sepsis sind die systemische Gabe einer kalkulierten systemischen Antibiotikagabe und oft auch eine intensivmedizinische Betreuung indiziert [13].

Durch eine Expertengruppe der ICW wurde 2019 der Score des Therapeutischen Index für Lokale Infektionen (TILI) für die Diagnostik lokaler Wundinfektionen entwickelt. Dieser TILI-Score wurde dann in mehrere Sprachen übersetzt und in einer multinationalen Studie validiert [14]. Daraufhin konnte eine aktualisierte Version 2.0 (Tab. 4) in Kooperation mit Wund-DACH, dem Dachverband der deutschsprachigen Wundheilungsgesellschaften, erstellt werden [15].

Für den TILI-Score wurden jedem der klassischen Entzündungszeichen die entsprechenden Symptome in der Wundheilung zugeordnet: Calor – Überwärmung; Dolor – spontaner Schmerz oder Druckschmerz; Tumor – Ödem, Verhärtung oder Schwellung; Rubor – periläsionales Erythem; Functio laesa – Stagnation der Wundheilung. Zusätzlich hat die Expertengruppe den Parameter Anstieg und/oder Änderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats ergänzt. Die hier genannten klinischen Symptome sind, einzeln betrachtet, wichtig, aber nicht beweisend für eine Infektion. Daher ergibt sich im TILI-Score erst dann eine Indikation für eine antiseptische Wundbehandlung, wenn mindestens 5 der 6 unspezifischen Symptome vorliegen ([14]; Abb. 3).

Darüber hinaus gibt es aber auch einzelne Aspekte, die eine antiseptische Wundtherapie rechtfertigen. Hier wurden der Nachweis potenziell pathogener Mikroorganismen, die chirurgische septische Wunde und freier Eiter als direkte Parameter identifiziert (Tab. 4).

Im klinischen Alltag gestaltet es sich oft schwierig, Patienten zu identifizieren, bei denen noch keine Wundinfektion vorliegt, aber ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer Wundinfektion besteht. Diese Wunden werden auch als Wound-at-risk (W.A.R.) bezeichnet. Bei diesen Patienten kann es im Gegensatz zu anderen Patienten sinnvoll sein, eine antimikrobielle Wundtherapie frühzeitiger und ggf. sogar langfristig durchzuführen. Daher hat eine interdisziplinäre Expertengruppe den W.A.R.-Score erarbeiten, mit dem das Infektionsrisiko anhand verschiedener endogener und exogener Faktoren ermittelt werden kann ([16]; Tab. 5). Auch dieser W.A.R.-Score kann schnell und unproblematisch im klinischen Alltag ermittelt werden [17].

Die Planung einer modernen Behandlung chronischer Wunden kann sich heute an dem MOIST-Konzept orientieren [18]. Bei diesem Akronym werden die verschiedenen Wundbehandlungsoptionen in mehrere Kategorien unterteilt (Tab. 6).

Mit dem Buchstaben T („tissue management“) wird das sog. Gewebemanagement beschrieben. Wichtige Bestandteile sind hierbei die Wundreinigung und das Débridement. Für die Wundreinigung sollte sterile Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung verwendet werden. Nach Anbruch ist die Sterilität jedoch nicht mehr gewährleistet, sodass Reste dieser unkonservierten Spüllösungen nach der einmaligen Nutzung verworfen werden sollen. Alternativ sind insbesondere für die ambulante Wundtherapie zunehmend konservierte Wundspüllösungen erhältlich, die nach Anbruch bis zu 8 Wochen verwendet werden können. Der Einsatz von Leitungswasser ist entsprechend den aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene- und Infektionsbekämpfung (KRINKO) nur dann zulässig, wenn es mit einem Sterilfilter filtriert wird [19]. Im Rahmen des Débridements sollen zudem alle avitalen Bestandteile in den Wunden entfernt werden [20]. So wird bereits ein Großteil der Bakterien in Wunden eliminiert.

Mit dem Buchstaben I werden alle therapeutischen Maßnahmen, die der Infektionskontrolle dienen, beschrieben. Für die antiseptische Wundtherapie stehen verschiedene Behandlungsoptionen als Wundspülung, Gel oder Wundauflage zur Verfügung. Für die meisten Patienten mit chronischen Wunden ist Polihexanid (PHMB) in den verschiedenen Applikationsformen das Mittel der ersten Wahl ([9, 21]; Tab. 7). Auch wenn es heute wenig zytotoxische und effektive Wundantiseptika gibt, rechtfertigt dies deren ungezielten Langzeiteinsatz nicht. Vielmehr soll es zu einem individuellen, gezielten und zeitlich begrenzten Einsatz kommen. Hier wird eine maximale Therapiedauer von 14 Tagen empfohlen [2, 22]. Danach sollte die Indikation erneut kritisch überprüft werden.