Der Übergabeprozess in der zentralen Notaufnahme – Konsentierung von Inhalten im Rahmen eines Delphi-Verfahrens

Im Dezember 2020 wurde durch Initiative der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA), der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI) und durch Einbindung weiterer Fachvertreter ein Konsensuspapier mit insgesamt 15 Empfehlungen zum strukturierten Übergabeprozess in der zentralen Notfallaufnahme (ZNA) erstellt. Erstmalig wurden damit in Deutschland konsentierte Empfehlungen zu Rahmenbedingungen, Abläufen der Übergabe und Aspekten zu Training und nationaler Implementierung thematisiert. In der Empfehlung 2 wird die Standardisierung der Übergabe kritischer Inhalte unter Zuhilfenahme einer bundesweit einheitlichen Merkhilfe („mnemonic“) empfohlen [14].

Die Übergabe in der Medizin ist definiert als die Übertragung der Verantwortlichkeit und Zuständigkeit für einige oder alle Aspekte der Versorgung eines oder mehrerer Patienten an eine andere Person oder Berufsgruppe für vorübergehende oder längere Zeit [1, 2].

Verläuft die Übergabe nicht standardisiert und ohne Konzentration auf die Inhalte der Informationsweitergabe, verliert sie deutlich an Wirkung. Zudem werden Aspekte wie z. B. Patientensicherheit, Mitarbeiterzufriedenheit, Teamwork, Effizienz und Informationsfluss negativ beeinflusst [5, 8, 11, 15, 17]. Merkhilfen, als Kernbestandteil der mündlichen Übergabe, sollen genau diesen negativen Einflussgrößen entgegenwirken [18]. Merkhilfen sind Gedächtnisstützen, die eingängig sein sollen und ein Akronym mit einem Prozess verknüpfen [18, 19].

In der Literatur ist inzwischen eine Vielzahl von Merkhilfen zur Standardisierung der mündlichen Übergabe publiziert worden. In Deutschland existiert jedoch bis zum heutigen Tage keine Standardisierung bzw. konkrete Vorgaben, welche Merkhilfe einheitlich zur Übergabe genutzt werden soll. Bewusst haben die Autoren des Konsensuspapiers zur strukturierten Übergabe auf die unreflektierte Nennung bzw. Empfehlung einer der zahlreichen, in der Literatur publizierten, Merkhilfen verzichtet. Nach Meinung der Autoren fehlt in den bekannten Merkhilfen zum einen die feste Integration von Crew-Resource-Management(CRM)-Aspekten und zum anderen gibt es nur wenig Evidenz, welche Inhalte durch einzelne „Buchstaben“ der Merkhilfen abgebildet werden sollen [17].

Die vorliegende Untersuchung definiert erstmalig anhand eines strukturierten und mehrstufigen Konsentierungsprozesses von Experten (Mandatsträgern), welche Übergabeinhalte für erforderlich gehalten werden. Ziel dabei ist die Schaffung einer Grundlage zur Entwicklung einer bundeseinheitlichen Merkhilfe. Die Arbeit leistet so einen Beitrag zur Versorgungsforschung eines alltäglichen Prozesses in zentralen Notaufnahmen, um dadurch letztlich die Patientensicherheit zu erhöhen.

Das durchgeführte Delphi-Verfahren orientierte sich an den Regularien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF; Tab. 1; [3]).

Im Rahmen des Delphi-Verfahrens ist es vorgesehen, in der ersten Runde die Experten unabhängig voneinander zu befragen, in der zweiten Runde erfolgt dann die Reevaluation des persönlichen Meinungsbilds. Eine zweite Abstimmungsrunde wird durchgeführt, wenn initial zu einer Fragestellung kein Konsens (> 75 % Zustimmung) erreicht wird. In einer zweiten Abstimmungsrunde wird das Ergebnis der ersten Abstimmungsrunde zusammen mit allen Änderungsvorschlägen und relevanten Kommentaren an die Mandatstragenden zurückgemeldet. Anschließend sollen diese prüfen, ob unter Kenntnisstand des Gesamtergebnisses die persönlichen, initialen Antworten aufrechterhalten oder der bisherigen Mehrheit angepasst werden.

Die Fragen für das Delphi-Verfahren wurden auf Basis des bereits publizierten Konsensuspapiers, zweier weiterer Publikationen zur Übergabe in deutschen ZNA und anhand einer Literaturrecherche spezifisch zu Merkhilfen entwickelt [9, 13, 14].

Um die Qualität und Diversität des mehrstufigen Befragungsverfahren zu steigern und somit eine fundierte Aussage zur zukünftigen Weiterentwicklung der strukturierten Übergabe machen zu können, wurde das Expertenpanel, bestehend aus den Autoren des Konsensuspapiers, um Mandatsträger verschiedener Institutionen (Fachgesellschaft, Vereine, Stiftung etc.) und Experten erweitert.

Bei der ersten Gruppe kann durch die Entwicklung und Publikation des Konsensuspapiers davon ausgegangen werden, dass hier eine tiefe fachliche wissenschaftliche Expertise zum Thema Übergabe vorliegt. Bei der Auswahl der Mandatsträger sind die Fachgesellschaften gebeten worden, Experten mit präklinischem und klinischem Bezug zur Übergabe zu nominieren. Bei der dritten Gruppe lassen sich keine einheitlichen Kriterien festlegen. Vielmehr wurde hier auf einen breiten Querschnitt, aktive präklinische und/oder klinische Tätigkeit, Expertise in der klinischen Akut- und Notfallmedizin und hohes Maß an Berufserfahrung geachtet.

Insgesamt haben 52 Teilnehmer am Delphi-Verfahren teilgenommen (Infobox 1).

Die Datenerhebung erfolgte mit dem webbasierten Umfragetool SurveyMonkey© (https://​www.​surveymonkey.​de) der Firma Momentive Europe UC (Dublin, Irland). Die jeweiligen Antworten wurden prozentual zur Grundgesamtheit der für diese Frage abgegebenen Antworten angegeben. Eine grafische Darstellung erfolgte in Form von Kreis- und Balkendiagrammen. Die Statistik erfolgte hauptsächlich deskriptiv, kategorielle Daten wurden durch die Angabe von absoluten und relativen Häufigkeiten dargestellt.

Die Teilnahme am Delphi-Verfahren erfolgte auf freiwilliger Basis unter Berücksichtigung der Datenschutz-Grundverordnung (Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. a) i. V. m. Art. 7). Eine Einwilligung zur Weiterverarbeitung der Daten wurde von allen Teilnehmern eingeholt. Eine Genehmigung durch eine Ethikkommission war nicht notwendig, da keine patientenbezogenen Daten verwendet wurden. Das Studiendesign steht im Einklang mit der Deklaration von Helsinki [25].

98,1 % (n = 51) der Teilnehmer waren der Meinung, dass es eine einheitliche Merkhilfe zur Übergabe an der Schnittstelle Rettungsdienst zur ZNA geben soll, die universell auf alle Erkrankungs- und Verletzungsentitäten von Notfallpatienten angewendet werden kann. Ebenfalls mit starkem Konsens sprachen sich 96,1 % (n = 49) dafür aus, dass CRM-Aspekte als feste Bestandteile in einer Merkhilfe zur Übergabe verankert werden sollen (z. B. Ruhe bei der Übergabe, keine Manipulation am Patienten während der Übergabe bei stabilen Patienten, Face-to-face-Kommunikation). 98 % (n = 50) aller Teilnehmer stimmten dafür, die Patientenidentifikation während der Übergabe zu kommunizieren. Die dezidierte Befragung, welche Informationen für eine ausreichende Identifikation des Patienten notwendig sind, erbrachte folgende Ergebnisse: Zur Identifikation sollen Nachname (92,2 %, n = 47), Geschlecht (82,4 %, n = 40) und das Alter (82,4 %, n = 40) übermittelt werden. Der Vorname, das Geburtsdatum sowie weitere Merkmale fanden keine mehrheitliche Zustimmung.

Mit starkem Konsens (98,0 %, n = 50) haben sich die Teilnehmer dafür entschieden, dass Angaben zur Beschreibung der Notfallsituation als fester Bestandteil in einer Merkhilfe zur Übergabe verankert werden sollen. Um eine ausreichende Beschreibung der Notfallsituation in einer Merkhilfe zu gewährleisten, erbrachte das Delphi-Verfahren folgenden Konsens: Leitsymptom/Verdachtsdiagnose (Was?) (98,0 %, n = 50), Uhrzeit/„onset“ (Wann?) (94,1 %, n = 48) und Ursache/Auslöser (Wie?) (88,2 %, n = 45). Der Ort/die Auffindesituation (Wo?/Woher?) fand nach zwei Abstimmungsrunden mit 69,1 % (n = 29) eine mehrheitliche Zustimmung.

89,8 % (n = 44) haben dafür gestimmt, dass Angaben zur Behandlungspriorität des vorliegenden medizinischen Problems in Form des ABCDE-Schemas als feste Bestandteile in einer Merkhilfe zur Übergabe verankert werden. Starker Konsens bestand bei allen vorliegenden/behandelten Pathologien in der Anwendung sprachlicher Fertigbausteine, wie z. B. bei Vorliegen eines Beatmungsproblems von einem „B-Problem“ zu reden. Die alleinige Erwähnung eines sog. ABCDE-Problems wurde allerdings als nicht ausreichend angesehen, sodass sich die Teilnehmer im Konsens dafür ausgesprochen haben, eine detaillierte Beschreibung des zugrunde liegenden „ABCDE-Problems“ mit Nennung der pathologischen Untersuchungsbefunde (z. B. vorliegendes „A-Problem“ bei Kehlkopftrauma mit inspiratorischem Stridor und Schwellung der Atemwege) in die Merkhilfe aufzunehmen. 92 % (n = 46) sind der Meinung, dass Angaben zu den Vitalparametern fest in eine Merkhilfe zur Übergabe verankert werden sollen und diese im Zusammenhang mit der Schilderung der Behandlungspriorität zu erwähnen sind (94,0 %, n = 47). Ebenfalls bestand Konsens darüber, dass nur pathologische Vitalparameter bei der Übergabe mitzuteilen sind (76,2 %/n = 32). Auffällige Vitalparameter/Scores, die nicht mit der primären Erkrankung/Verletzung im Zusammenhang stehen, sollen übermittelt werden (97,6 %, n = 41), normale Untersuchungsbefunde/Vitalparameter können pauschal als „unauffällig“ zusammengefasst werden (95,2 %, n = 40).

Angaben zu den präklinisch durchgeführten Maßnahmen sollen übermittelt werden (95,9 %, n = 47) und daher ebenfalls Bestandteil einer Merkhilfe zur Übergabe sein. Die Frage, welche Merkmale während der Übergabe mitgeteilt werden sollen, um eine ausreichende Beschreibung der durchgeführten präklinischen Maßnahmen zu gewährleisten, brachte folgende Abstimmungsergebnisse hervor: Neben der Benennung der Maßnahmen (89,8 %, n = 44) soll deren Umfang/Dosis/Zeitpunkt (81,6 %, n = 40) inkl. der beobachteten Wirkung (75,5 %, n = 37) fest in der Merkhilfe determiniert werden. Bewusst unterlassene Maßnahmen sollen ebenfalls übermittelt werden (85,7 %, n = 36).

98,0 % (n = 48) stimmten dafür, dass Angaben zur Patientenanamnese als fester Bestandteil in einer Merkhilfe zur Übergabe verankert werden sollen. Mit 100,0 % (n = 49) Zustimmung soll die Übergabe von Allergien eindeutig in die Merkhilfe aufgenommen werden. Die Erwähnung des Infektionsstatus (95,9 %, n = 47), relevanter Vorerkrankungen (89,8 %, n = 44), sozialer bzw. organisatorischer Aspekte (85,7 %, n = 42) und der aktuellen Medikation (77,6 %, n = 38) sind ebenfalls Informationen, die im Konsens in die Merkhilfe aufgenommen werden sollten.

Die Übermittlung von Besonderheiten wie z. B. „do not resuscitate“ (DNR), „do not intubate“ (DNI), Zeugen Jehovas etc. fand innerhalb einer zweiten Abstimmung mit 76,2 % (n = 32) Konsens. Auf die Frage, wie vorgegangen werden soll, wenn eine leere bzw. negative Anamnese des Patienten vorliegt (z. B. keine Allergien vorhanden sind), antworteten 75,5 % (n = 37), dass dieser Sachverhalt aktiv bei der Übergabe erwähnt werden soll.

98,0 % (n = 48) der Teilnehmer waren der Meinung, dass die Kerninhalte am Ende der Übergabe durch das aufnehmende Personal (z. B. Teamleader, Pflegekraft) wiederholt werden sollen und dass die Wiederholung als integrierter Bestandteil in einer Merkhilfe zur Übergabe eingelassen werden soll (93,9 %, n = 46). Folgende zu wiederholende Inhalte wurden dabei festgelegt: Patientenidentifikation (53,1 %, n = 26), Ereignisbeschreibung (83,7 %, n = 41), Prioritätenbeschreibung (ABCDE-Schema) (95,9 %, n = 47) und durchgeführte Maßnahmen (75,5 %, n = 37).

100,0 % (n = 48) sind der Meinung, dass am Ende der Übergabe Fragen aus dem aufnehmenden Team zugelassen werden sollen. 83,3 % (n = 40) haben sich dafür ausgesprochen, dass dieser Unterpunkt als fester Bestandteil in einer Merkhilfe zur Übergabe verankert werden soll.

In Runde 1 des Delphi-Verfahrens ist mit 95,5 % (n = 47) die Patientenidentifikation als erster zu übermittelnder Teilaspekt konsentiert worden. Im Anschluss sollte eine Beschreibung des Notfallereignisses (79,6 %, n = 39) erfolgen. Mit mehrheitlicher Zustimmung sprachen sich die Teilnehmer für die Nennung der Behandlungspriorität an dritter Stelle (55,1 %, n = 27) aus. Eine Änderung ergab sich in einer erneuten Abstimmung mit 59,5 % (n = 25) nicht. An vierter Stelle wurden innerhalb von zwei Abstimmungsrunden sowohl die durchgeführten Maßnahmen in der ersten Runde mit mehrheitlicher Zustimmung (51,0 %, n = 25) als auch die Patientenanamnese in einer zweiten Runde (ohne mehrheitliche Zustimmung) gewählt.

In Abb. 1 und 2 sind die Übergabeinhalte im Sinne einer „Pocketcard“ (Vorderseite/Rückseite) dargestellt.